Приложение N 1. Справка

Бланк органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

(администраций Челябинской, Свердловской, Курганской областей)

СПРАВКА

Серия N 00000

Выдана гражданину(ке) ____________________________________________

фамилия, имя, отчество, год рождения

проживающему(ей) _________________________________________________

адрес прописки

в том, что он (она)

принимал(а) непосредственное участие в работах:

по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном

объединении "Маяк"

в ________________________________________________________________

наименование населенного пункта, района, области

в период с ________________ 19__ г. по __________________ 19__ г.;

по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки

Теча в ___________________________________________________________

наименование населенного пункта, района, области

в период с _________________ 19__ г. по _________________ 19__ г.;

проживал(а) в ____________________________________________________

наименование населенного пункта, района, области

в период с ________________ 19__ г. по __________________ 19__ г.,

подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957

году на производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча и был(а) эвакуирован(а), переселен(а),

добровольно выехал(а)

_________________ 19__ г. (ненужное зачеркнуть);

проживает, добровольно выехал(а) _________________________________

(ненужное зачеркнуть) наименование населенного пункта,

_______________, где среднегодовая эффективная доза облучения

района, области

составляет свыше 1 мЗв;

проживал(а) в ____________________________________________________

наименование населенного пункта, района, области

в период с ________________ 19__ г. по __________________ 19__ г.,

подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча, и получил(а) накопленную

эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), не более 35 сЗв

(бэр), свыше 35 сЗв (бэр) (ненужное зачеркнуть).

Данные сведения внесены на основании _____________________________

указать наименование

__________________________________________________________________

документов, их номера и дату выдачи, наименование организаций,

выдавших документы

"__" ______________ 200_ г. __________________________________

дата оформления справки подпись, инициалы, фамилия

должностного лица

М.П.