Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2

к приказу Росздравнадзора

от "__" ________ 20__ г. N ___

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Регистрационный номер: ______________________ от ____________________

(заполняется

лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте

осуществления деятельности

┌────┬──────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│ N │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Новые сведения о лицензиате │

│п/п │ │ лицензиате/лицензиатах │ или его правопреемнике │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│1. │Организационно- │ │ │

│ │правовая форма и│ │ │

│ │полное наименование│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное │ │ │

│ │наименование │ │ │

│ │юридического лица (в│ │ │

│ │случае, если имеется) │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование│ │ │

│ │юридического лица (в│ │ │

│ │случае, если имеется) │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│4. │Адрес места нахождения│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│5. │Государственный │ │ │

│ │регистрационный номер│ │ │

│ │записи о создании│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│6. │Данные документа,│Выдан │Выдан │

│ │подтверждающего факт│_____________________________│_____________________________│

│ │внесения сведений о│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │

│ │юридическом лице в│ │ │

│ │единый государственный│Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│

│ │реестр юридических│Бланк: серия ________________│Бланк: серия ________________│

│ │лиц, с указанием│N ___________________________│N ___________________________│

│ │адреса места│ │ │

│ │нахождения органа,│Адрес _______________________│Адрес _______________________│

│ │осуществившего │ │ │

│ │государственную │ │ │

│ │регистрацию │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│7. │Данные документа,│Выдан _____________________________________________________│

│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения │ │

│ │соответствующих │Дата выдачи _______________________________________________│

│ │изменений в единый│ │

│ │государственный реестр│Бланк: серия __________________ N _________________________│

│ │юридических лиц │ │

│ │ │Адрес _____________________________________________________│

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤

│8. │Идентификационный │ │ │

│ │номер │ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│9. │Данные документа о│Выдан │Выдан │

│ │постановке лицензиата│_____________________________│_____________________________│

│ │(юридического лица) на│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │

│ │учет в налоговом│ │ │

│ │органе │Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│

│ │ │ │ │

│ │ │Бланк: серия ________________│Бланк: серия_________________│

│ │ │N ___________________________│N ___________________________│

│ │ │ │ │

│ │ │Адрес _______________________│Адрес _______________________│

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│10. │Сведения о│___________________________________________________________│

│ │распорядительном │ (орган, принявший решение) │

│ │документе, на│Реквизиты документа _______________________________________│

│ │основании которого│ │

│ │произошло изменение│ │

│ │адреса места│ │

│ │осуществления │ │

│ │деятельности │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤

│11. │Адрес(а) мест│ │<*> организация оптовой│

│ │осуществления │ │торговли лекарственными│

│ │лицензируемого вида│ │средствами для медицинского│

│ │деятельности │ │применения │

│ │ │ │_____________________________│

│ │Выполняемые работы,│ │ (адрес места осуществления │

│ │оказываемые услуги,│ │ фармацевтической │

│ │составляющие │ │ деятельности) │

│ │фармацевтическую │ │ <*> Оптовая торговля│

│ │деятельность в сфере│ │лекарственными средствами│

│ │обращения │ │для медицинского применения │

│ │лекарственных средств│ │ <*> Хранение│

│ │для медицинского│ │лекарственных средств для│

│ │применения │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │Аптечная организация,│

│ │ │ │подведомственная │

│ │ │ │федеральному органу│

│ │ │ │исполнительной власти,│

│ │ │ │государственной академии│

│ │ │ │наук: │

│ │ │ │<*> Аптека готовых│

│ │ │ │лекарственных форм │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Отпуск│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Отпуск│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Изготовление│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптека производственная│

│ │ │ │с правом изготовления│

│ │ │ │асептических лекарственных│

│ │ │ │препаратов │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Отпуск│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Изготовление│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптечный пункт │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Отпуск│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптечный киоск │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│12. │Номер телефона, (в│ │

│ │случае, если имеется)│ │

│ │адрес электронной│ │

│ │почты │ │

├────┼──────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤

│13. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │

│ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым│

│ │лицензии │отправлением с уведомлением о вручении │

│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) │

└────┴──────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Организационно- │ │

│ │правовая форма и│ │

│ │полное наименование│ │

│ │юридического лица │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное │ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если│ │

│ │имеется) │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 3. │Фирменное │ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если│ │

│ │имеется) │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 4. │Адрес места│ │

│ │нахождения │ │

│ │юридического лица │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 5. │Государственный │ │

│ │регистрационный │ │

│ │номер записи о│ │

│ │создании │ │

│ │юридического лица │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 6. │Идентификационный │ │

│ │номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 7. │Номер телефона, (в│ │

│ │случае, если│ │

│ │имеется) адрес│ │

│ │электронной почты │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 8. │Форма получения │<*> На бумажном носителе лично │

│ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным│

│ │лицензии │почтовым отправлением с уведомлением о│

│ │ │вручении │

│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля│

│ │ │2012 года) │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│ 9. │<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида│

│ │деятельности │

├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤

│9.1 │Сведения о новых│<*> организация оптовой торговли│

│ │адресах мест│лекарственными средствами для медицинского│

│ │осуществления │применения │

│ │лицензируемого вида│______________________________________________│

│ │деятельности. │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │Сведения о новых│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │работах (услугах),│средствами для медицинского применения │

│ │которые лицензиат │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │намерен выполнять при│медицинского применения │

│ │осуществлении │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │фармацевтической │медицинского применения │

│ │деятельности в сфере│ │

│ │обращения │ Аптечная организация, подведомственная│

│ │лекарственных │федеральному органу исполнительной власти,│

│ │средств для│государственной академии наук: │

│ │медицинского │<*> Аптека готовых лекарственных форм │

│ │применения │______________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │______________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │______________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт ___________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск ___________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│9.2 │Сведения о наличии│Реквизиты документов: _______________________ │

│ │документов, │ │

│ │подтверждающих │ │

│ │наличие у лицензиата│ │

│ │на праве│ │

│ │собственности или на│ │

│ │ином законном│ │

│ │основании │ │

│ │необходимых для│ │

│ │осуществления │ │

│ │фармацевтической │ │

│ │деятельности │ │

│ │помещений, │ │

│ │соответствующих │ │

│ │установленным │ │

│ │требованиям, права│ │

│ │на которые│ │

│ │зарегистрированы в│ │

│ │Едином │ │

│ │государственном │ │

│ │реестре прав на│ │

│ │недвижимое имущество│ │

│ │и сделок с ним │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│9.3 │Сведения о наличии │Реквизиты документов о высшем или среднем│

│ │высшего или среднего│фармацевтическом образовании и сертификатов│

│ │фармацевтического │специалистов: _______________________________ │

│ │образования и│_____________________________________________ │

│ │сертификатов │ │

│ │специалистов - для│ │

│ │работников, │ │

│ │намеренных │ │

│ │осуществлять │ │

│ │фармацевтическую │ │

│ │деятельность в сфере│ │

│ │обращения │ │

│ │лекарственных │ │

│ │средств для│ │

│ │медицинского │ │

│ │применения по│ │

│ │указанному новому│ │

│ │адресу │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│9.4 │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│

│ │санитарно- │заключения: │

│ │эпидемиологического │_____________________________________________ │

│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │

│ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │

│ │помещений по│ │

│ │указанному новому│ │

│ │адресу требованиям│ │

│ │санитарных правил,│ │

│ │выданного в│ │

│ │установленном │ │

│ │порядке │ │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│10. │<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в│

│ │лицензии │

├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤

│10.1│Сведения о новых│<*> организация оптовой торговли│

│ │работах (услугах),│лекарственными средствами для медицинского│

│ │которые лицензиат│применения │

│ │намерен выполнять│_____________________________________________ │

│ │при осуществлении│ (адрес места осуществления │

│ │фармацевтической │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │деятельности в сфере│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │обращения │средствами для медицинского применения │

│ │лекарственных │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │средств для│медицинского применения │

│ │медицинского │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │применения │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │Адрес(а) места│ Аптечная организация, подведомственная│

│ │осуществления │федеральному органу исполнительной власти,│

│ │лицензируемого вида│государственной академии наук: │

│ │деятельности, на│<*> Аптека готовых лекарственных форм │

│ │котором лицензиат│_____________________________________________ │

│ │намерен выполнять│ (адрес места осуществления │

│ │новые работы│ лицензируемого вида деятельности) │

│ │(услуги) │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│10.2│Сведения о наличии│Реквизиты документов о высшем или среднем│

│ │высшего или среднего│фармацевтическом образовании и сертификатов│

│ │фармацевтического │специалистов: _______________________________ │

│ │образования и│_____________________________________________ │

│ │сертификатов │ │

│ │специалистов - для│ │

│ │работников, │ │

│ │намеренных выполнять│ │

│ │(осуществлять) новые│ │

│ │работы (услуги) (в│ │

│ │случае намерения│ │

│ │осуществлять │ │

│ │перевозку │ │

│ │лекарственных │ │

│ │средств для│ │

│ │медицинского │ │

│ │применения данные│ │

│ │сведения не│ │

│ │указываются) │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│10.3│Сведения о наличии│Наименование, тип оборудования и реквизиты│

│ │необходимого │документов, подтверждающих право│

│ │оборудования, │собственности или иное законное основание│

│ │соответствующего │использования оборудования для осуществления│

│ │установленным │фармацевтической деятельности: ______________ │

│ │требованиям (в│_____________________________________________ │

│ │случае намерения│ │

│ │осуществлять │ │

│ │перевозку │ │

│ │лекарственных │ │

│ │средств для│ │

│ │медицинского │ │

│ │применения данные│ │

│ │сведения не│ │

│ │указываются) │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│10.4│Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│

│ │санитарно- │заключения: _________________________________ │

│ │эпидемиологического │_____________________________________________ │

│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │

│ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │

│ │помещений, │ │

│ │предназначенных для│ │

│ │выполнения │ │

│ │(осуществления) │ │

│ │новых работ (услуг),│ │

│ │выданного в│ │

│ │установленном │ │

│ │порядке (за│ │

│ │исключением перевозки│ │

│ │лекарственных средств│ │

│ │для медицинского│ │

│ │применения) │ │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│11. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким│

│ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │

├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤

│11.1│Адрес(а) мест │<*> организация оптовой торговли│

│ │осуществления │лекарственными средствами для медицинского│

│ │лицензируемого вида│применения │

│ │деятельности, на│_____________________________________________ │

│ │которых │ (адрес места осуществления │

│ │лицензиат прекращает │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │деятельность │ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │ │средствами для медицинского применения │

│ │Выполняемые работы, │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │оказываемые услуги,│медицинского применения │

│ │составляющие │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │фармацевтическую │медицинского применения │

│ │деятельность в сфере│ │

│ │обращения │ Аптечная организация, подведомственная│

│ │лекарственных │федеральному органу исполнительной власти,│

│ │средств для│государственной академии наук: │

│ │медицинского │<*> Аптека готовых лекарственных форм │

│ │применения │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления│

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│11.2│Дата фактического│ │

│ │прекращения │ │

│ │деятельности по│ │

│ │одному адресу или│ │

│ │нескольким адресам│ │

│ │мест осуществления│ │

│ │деятельности, │ │

│ │указанным в лицензии │ │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│12. │<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии │

├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤

│12.1│Выполняемые работы,│<*> организация оптовой торговли│

│ │оказываемые услуги,│лекарственными средствами для медицинского│

│ │которые лицензиат│применения │

│ │прекращает исполнять│_____________________________________________ │

│ │при осуществлении│ (адрес места осуществления │

│ │фармацевтической │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │деятельности в сфере│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │обращения │средствами для медицинского применения │

│ │лекарственных │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │средств для│медицинского применения │

│ │медицинского │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │применения │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │Адрес(а) мест│ Аптечная организация, подведомственная│

│ │осуществления │федеральному органу исполнительной власти,│

│ │лицензируемого вида│государственной академии наук: │

│ │деятельности │<*> Аптека готовых лекарственных форм │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для │

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов для │

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными │

│ │ │препаратами для медицинского применения │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│12.2│Дата фактического│ │

│ │прекращения │ │

│ │лицензиатом │ │

│ │выполнения │ │

│ │указанных в лицензии│ │

│ │работ, услуг │ │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│13. │<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей│

│ │(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности │

│ ├─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────┤

│ │Выполняемые работы,│ (Сведения о │ (Новые сведения │

│ │оказываемые услуги,│ лицензиате) │ о лицензиате) │

│ │в составе│ │ │

│ │фармацевтической │ │<*> организация оптовой│

│ │деятельности в сфере│ │торговли лекарственными│

│ │обращения │ │средствами для│

│ │лекарственных │ │медицинского применения │

│ │средств для│ │________________________│

│ │медицинского │ │ (адрес места │

│ │применения │ │ осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │Адрес(а) мест│ │ деятельности) │

│ │осуществления │ │<*> Оптовая торговля│

│ │лицензируемого вида│ │лекарственными │

│ │деятельности │ │средствами для│

│ │ │ │медицинского применения│

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ Аптечная организация,│

│ │ │ │подведомственная │

│ │ │ │федеральному органу│

│ │ │ │исполнительной власти,│

│ │ │ │государственной академии│

│ │ │ │наук: │

│ │ │ │<*> Аптека готовых│

│ │ │ │лекарственных форм │

│ │ │ │________________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│

│ │ │ │препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптека│

│ │ │ │производственная │

│ │ │ │_______________________ │

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│

│ │ │ │препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Изготовление│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптека│

│ │ │ │производственная с│

│ │ │ │правом изготовления│

│ │ │ │асептических │

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │________________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│

│ │ │ │препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Изготовление│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптечный пункт │

│ │ │ │________________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│

│ │ │ │препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптечный киоск │

│ │ │ │________________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

└────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

от имени этого юридического лица)

"__" ___________ 20__ г. _____________________

(Подпись)

М.П.