Приложение. Опись документов

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте

осуществления деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│ N │ Наименование документа │ Кол-во │

│ п/п │ │ листов │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 1 │Заявление о переоформлении лицензии <*> │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 2 │Оригинал действующей лицензии <*> │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 3 │Копия документа, подтверждающего оплату государственной│ │

│ │пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии│ │

│ │<**> │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 4 │Доверенность │ │

└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│ N │ Наименование документа │ Кол-во │

│ п/п │ │ листов │

├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 1 │Заявление о переоформлении лицензии <*> │ │

├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 2 │Оригинал действующей лицензии <*> │ │

├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 3 │Копия документа, подтверждающего оплату государственной│ │

│ │пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии│ │

│ │<**> │ │

├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 4 │Копии документов, подтверждающих право собственности или│ │

│ │иное законное основание использования оборудования для│ │

│ │осуществления лицензируемой деятельности <*> │ │

├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 5 │Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя│ │

│ │лицензии на праве собственности или на ином законном│ │

│ │основании необходимых для осуществления фармацевтической│ │

│ │деятельности помещений, соответствующих установленным│ │

│ │требованиям, права на которые не зарегистрированы в│ │

│ │Едином государственном реестре прав на недвижимое│ │

│ │имущество и сделок с ним <*> │ │

├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 6 │Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя│ │

│ │лицензии на праве собственности или на ином законном│ │

│ │основании помещений, необходимых для осуществления│ │

│ │фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости,│ │

│ │права на которые зарегистрированы в Едином│ │

│ │государственной реестре прав на недвижимое имущество и│ │

│ │сделок с ним) <**> │ │

├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 7 │Доверенность │ │

└──────┴─────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘

--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить

самостоятельно.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по

собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял

лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего

лицензиата: органа:

____________________________________ ______________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________________ Дата _________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий N ___________________________

Количество листов ____________________

М.П.