Приложение. Заявление о переоформлении лицензии

"__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

┌────────────────────────────────────────────────────────────┐

Соискатель │ │

лицензии │ │

(лицензиат) │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────┘

(полное и сокращенное наименование организации, в том числе

фирменное наименование);

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, данные документа,

удостоверяющего его личность)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

в лице │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(юридическое лицо - должность руководителя, фамилия, имя, отчество)

┌───────────────────────────────┐

Адрес места нахождения юридического лица, │ │

место жительства индивидуального │ │

предпринимателя: │ │

└───────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

Почтовый адрес: │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

┌───────────────┐ ┌──────────────────────────┐

Номер телефона: │ │ номер факса: │ │

└───────────────┘ └──────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────┐

Адрес электронной почты │ │

(в случае, если имеется) │ │

└────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────┐

Адреса мест осуществления │ │

лицензируемого вида деятельности │ │

└────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────┐

организационно-правовая форма │ │

юридического лица: │ │

└───────────────────────────────────────────┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

данные документа, подтверждающие факт внесения сведений (изменений)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

в ЕГРЮЛ или ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

серия свидетельства _______, N _______, дата выдачи "__" _______ 20__ г.

просит переоформить лицензию на вид деятельности по тушению пожаров в

населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры,

по тушению лесных пожаров (в части тушения лесных пожаров) по причине

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

указать причину с указанием сведений, предусмотренных статьей 18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности"

Приложение: Документы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

__________________________________ ___________ ____________________________

(юридическое лицо - наименование (подпись, (юридическое лицо -

должности руководителя; печать) фамилия, имя, отчество

индивидуальный предприниматель - руководителя)

фамилия, имя, отчество)