Приложение N 5. Заявление об исключении сведений об операторе из реестра операторов, осуществляющих обработку персональных данных

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

по предоставлению государственной

услуги "Ведение реестра операторов,

осуществляющих обработку

персональных данных"

См. данную форму в MS-Word.

Заявление

об исключении сведений об операторе из реестра операторов,

осуществляющих обработку персональных данных

___________________________________________________________________________

(полное наименование (фамилия, имя, отчество) оператора)

___________________________________________________________________________

(адрес местонахождения, почтовый адрес оператора)

Сведения об операторе:

___________________________________________________________________________

(ИНН, ОГРН, регистрационный номер записи в реестре)

Основание исключения из реестра:

___________________________________________________________________________

(ликвидация оператора, реорганизация оператора, прекращение

деятельности по обработке пд, аннулирование

___________________________________________________________________________

лицензии, наступление срока или условия прекращения обработки

персональных данных)

_____________________ _____________________________

(должность) (подпись) расшифровка подписи

"__" _______________ 20__ г.