Приложение N 3. Приложение к государственному жилищному сертификату о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения (Форма)

Приложение к государственному жилищному сертификату

о предоставлении социальной выплаты на приобретение

жилого помещения

серия _______ N ___________________

численность семьи владельца сертификата (без учета владельца сертификата)

____________________, в том числе:

(количество цифрами)

(продолжение)

┌────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┬─────────────┐

│ N │ Родственные отношения к │ Фамилия и инициалы │Год рождения │

│п/п │ владельцу сертификата │ │ │

├────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │

└────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┴─────────────┘

Сертификат выдан __________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти, выдавшего

сертификат)

Дата выдачи "__" __________ 20__ г.

__________________________________ ____________________ ___________________

(должность) (ф.и.о.) (подпись)

М.П.

------------------- линия отреза -------------------