Приложение N 2. Образец заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление

деятельности в области оказания услуг связи

1. Соискатель

лицензии: ________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма

юридического лица в соответствии

с учредительными документами или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя, данные

документа, удостоверяющего личность

(для индивидуального предпринимателя))

Место нахождения: _________________________________________________________

(место нахождения (жительства) юридического лица

(индивидуального предпринимателя))

Почтовый адрес <*>: _______________________________________________________

(адрес для переписки)

Банковские

реквизиты: ________________________________________________________________

ИНН <*>: _______________________

Телефон <*>: ______________________ Факс <*>: __________________

2. Наименование услуги связи: _____________________________________________

3. Территория, на которой будет

оказываться услуга связи и создаваться

сеть связи: _______________________________________________________________

4. Категория сети связи: __________________________________________________

5. Срок, в течение которого соискатель лицензии

намерен осуществлять деятельность в области

оказания услуг связи: _____________________________________________________

За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных

сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

_ Я ознакомлен (ознакомлена) с порядком подачи заявления в электронном

виде.

_ Я подтверждаю свое согласие на передачу информации в электронной

форме заявления (в том числе персональных данных) по открытым каналам связи

сети Интернет.

Соискатель Подпись соискателя и печать

(должность, Ф.И.О. полностью)

_____________________________ ________________________________

МП