Приложение N 10

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 1-ОУЗ-З "ЗАЯВКА ОРГАНА

ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ, ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ,

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК"

1. Учетная форма N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" (далее - Заявка) формируется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации на бумажных носителях и (или) в электронном виде ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.

2. При заполнении титульной части Заявки:

в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка;

в строке "наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения" указывается полное наименование ОУЗ;

в строке "Код ОКПО" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);

в строке "Код ОКАТО" указывается код территории Российской Федерации по месту нахождения ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО);

в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ.

3. В разделе 1 Заявки указываются планируемые объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук:

в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили ВМП, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;

в графе 3 - указываются:

по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;

в строке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;

в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;

в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.

4. В разделе 2 Заявки указываются планируемые объемы ВМП за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;

в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;

в графе 3 - указываются:

по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;

по подстроке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;

в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;

в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.

5. Заявка подписывается руководителем ОУЗ и заверяется печатью.