5 ЭТАП - МО

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│5.1 Дата выписки пациента из МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│5.2 Результат обращения за ВМП │ │ 1 - ВМП оказана: │

│ └─┘ ВМП не оказана по причине: │

│ 2 - добровольного отказа пациента│

│ от ВМП, │

│ 3 - рекомендован перевод в другую│

│ МО, │

│ 4 - другие причины │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │

│5.3 Код диагноза при выписке │ │ │ │.│ │ (основной) │

│ (по МКБ-10) └─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│5.4 Код вида оказанной ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │.│ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│5.5 Дата проведения оперативного │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ вмешательства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─────────────────────┐ │

│5.6 Комментарии │ │ │

│ └─────────────────────┘ │

│ ┌─┐ │

│5.7 Результат госпитализации │ │ 1 - выздоровление, │

│ └─┘ 2 - улучшение, 3 - без │

│ перемен, 4 - ухудшение, │

│ 5 - летальный исход │

│ ┌───┐ │

│5.8 Рекомендовано │ │ 1 - медицинская реабилитация, │

│ └───┘ 2 - повторная госпитализация │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│5.9 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│5.10 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│5.11 Подпись должностного лица │ │ М.П. │

│ └─────────────────────┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Комментарии: │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘