П. Паспортная часть талона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌──────────────────────────────────────────────┐│

│П.1 Наименование ОУЗ │ ││

│ <*> └──────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│П.2 ОКПО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│П.3 ОКАТО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│П.4 Почтовый индекс ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌──────────────────────────────────────────┐│

│П.5 Почтовый адрес ОУЗ │ ││

│ └──────────────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────────────────┐│

│П.6 Адрес электронной почты ОУЗ │ ││

│ └─────────────────────────────────┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│П.7 Дата оформления талона │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│П.8 Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное │

│ <**> └─┘ │

│ ┌─┐ │

│П.9 Источник финансирования │ │ 1 - федеральный бюджет, │

│ оказания ВМП └─┘ 2 - субсидии из федерального бюджета │

│ + средства бюджета субъекта │

│ Российской Федерации │

│ ┌─┐ │

│П.10 Направление на ВМП │ │ 1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития │

│ └─┘ России │

│ │

│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────┐│

│П.11.1 Фамилия │ │ П.11.2 Имя │ ││

│ └─────────────────┘ └───────────────┘│

│П.11.3 Отчество ┌─────────────────┐ │

│ (при наличии) │ │ │

│ └─────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│П.12 СНИЛС (при наличии) │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌────────────────────────────┐│

│П.13.1 Наименование страховой медицинской │ ││

│ организации └────────────────────────────┘│

│ ┌────────────────────────────┐│

│П.13.2 Номер полиса ОМС │ ││

│ └────────────────────────────┘│

│ ┌────────────────────────┐│

│П.14.1 Документ, удостоверяющий личность: │ ││

│ └────────────────────────┘│

│ ┌──────────┐ ┌───────────┐│

│П.14.2 Серия документа │ │ П.14.3 Номер документа │ ││

│ └──────────┘ └───────────┘│

│ ┌──────────────────────────────────┐│

│П.14.4 Кем и когда выдан документ │ ││

│ └──────────────────────────────────┘│

│П.15 Адрес места жительства пациента: │

│ │

│ республика, край, область, ┌───────────────────────────────────┐│

│ город федерального значения │ ││

│ ├───────────────────────┬───────────┘│

│ город, село │ │ │

│ └───────────────────────┘ │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│ улица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐│

│ дом │ │ корпус │ │ квартира │ ││

│ └───┘ └───┘ └───┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│П.16 Контактный телефон │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│П.17 Согласен(а) на использование персональных данных ┌────────────┐│

│ для организации ВМП (да/нет) │ ││

│ └────────────┘│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере

здравоохранения.

<**> Высокотехнологичная медицинская помощь.