Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 N 212н (ред. от 28.02.2013) "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных...

Приложение N 5. Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ)

Приложение N 5

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

См. данную форму в MS-Excel.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, │

│ оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта │

│ Российской Федерации │

│ за ______________________ 20__ г. │

│ (квартал, год) │

├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤

│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │

│и за отчетный год: │ │N 67-МО-ОУЗ │

├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│

│медицинская организация, │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│

│оказывающая │5 числа месяца,│России │

│высокотехнологичную │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│

│медицинскую помощь <*>, │периодом; │N 212н │

│находящаяся в ведении │ │ │

│субъекта Российской │годовая - не позднее 15│ │

│Федерации - органу │января года, следующего│ │

│исполнительной власти │за отчетным │ │

│субъекта Российской │ │ │

│Федерации в сфере │ │ │

│здравоохранения │ │ │

├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤

│Наименование медицинской организации ________________│ Квартальная, │

│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной │ годовая │

│почты ______________________________________________ │ (нужное │

├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ подчеркнуть) │

│Код формы │ Код │ │

│ по ОКУД │ │ │

├──────────┼────────────┬─────────────┬───────────────┤ │

│ │медицинской │ территории │ министерства │ │

│ │организации │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ по ОКПО │ │ органа │ │

│ │ │ │ управления │ │

│ │ │ │ по ОКОГУ │ │

├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ │

│ │ │ │ │ │

└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

┌───┬──────────────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Профили ВМП │Плановые│ Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.) │

│п/п│ │ объемы ├─────┬────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ ВМП │ │ в том числе │

│ │ │ (чел.) │всего├────────┬────────┬──────┬──────────────┬─────────┬──────┤

│ │ │ │ │мужчины │женщины │ дети │дети-инвалиды │городские│жители│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ жители │ села │

├───┼──────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├───┼──────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤

│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴──────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤

│ Итого оказана ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴────────┴─────┴────────┴────────┴──────┴──────────────┴─────────┴──────┘

Руководитель медицинской организации _______________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель __________________________________________________

(Ф.И.О., должность, контактный телефон)

М.П. Дата

Приложение N 4. Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (Учетная форма N 2-С-МО-МЗ) Приложение N 6. Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации (Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-МЗ)