6.1. Внесудебный порядок рассмотрения споров

Застрахованное лицо предъявляет претензию в страховую медицинскую организацию, не исполняющую или ненадлежащим образом исполняющую, по мнению застрахованного лица, обязанности по организации предоставления медицинской помощи.

Претензия должна содержать:

1) полное наименование, местонахождение страховой медицинской организации, к которой предъявляется претензия;

2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства застрахованного лица, сведения о месте нахождения застрахованного лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ застрахованному лицу;

3) данные о полисе обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

4) сведения о причинении застрахованному лицу ущерба;

5) сумму ущерба, подлежащего возмещению;

6) почтовый адрес или адрес электронной почты, по которому должен быть направлен ответ.

Претензия подлежит обязательной регистрации в течение 3 (трех) календарных дней с момента поступления в страховую медицинскую организацию. В случае поступления претензии в день, предшествующий праздничным или выходным дням, регистрация ее производится в рабочий день, следующий за праздничным или выходным днем.

Претензия остается без рассмотрения в следующих случаях:

1) в претензии не указаны фамилия, имя застрахованного лица, направившего претензию, и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ;

2) в претензии содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу работнику страховой медицинской организации, а также членов его семьи. В данном случае страховая медицинская организация направляет уведомление застрахованному лицу, направившему претензию, о недопустимости злоупотребления правом;

3) претензия не поддается прочтению. В данном случае претензия не подлежит направлению на рассмотрение, о чем страховая медицинская организация уведомляет застрахованное лицо, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.

К претензии должны быть приложены копии документов, подтверждающих право на предъявление претензии, и документов, подтверждающих ущерб и стоимость ущерба.

Во внесудебном порядке застрахованное лицо имеет право обратиться с претензией в письменной форме по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", а также претензия может быть принята при личном приеме застрахованного лица (представителя).

Страховая медицинская организация обязана рассмотреть претензию и в письменной форме уведомить застрахованное лицо об удовлетворении, частичном удовлетворении или отклонении претензии в течение 30 (тридцати) календарных дней со дня регистрации претензии.

В случаях, если претензия содержит нецензурные, либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу работнику страховой медицинской организации, а также членов его семьи или не поддается прочтению, уведомление об отказе в рассмотрении претензии направляется застрахованному лицу в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня регистрации претензии.

В случае, если по претензии застрахованного лица требуется расследование, проверка или принятие других мер, сроки рассмотрения претензии могут быть продлены по решению руководителя страховой медицинской организации, но не более чем на 30 (тридцать) календарных дней. При этом в течение 30 (тридцати) календарных дней со дня регистрации претензии ее автору письменно сообщается о принятых мерах и о продлении срока рассмотрения претензии с указанием причин его продления.

По результатам рассмотрения претензии руководитель страховой медицинской организации принимает одно из следующих решений:

1) удовлетворяет претензию;

2) частично удовлетворяет претензию;

3) отказывает в удовлетворении претензии.

Возмещение ущерба осуществляется страховой медицинской организацией за счет собственных средств.

Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, застрахованному лицу направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения претензии в письменной форме и, по желанию застрахованного лица, в электронной форме.

При частичном удовлетворении или отклонении претензии в уведомлении должны быть указаны основания принятого решения. В этом случае представленные вместе с претензией документы возвращаются застрахованному лицу.

В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения претензии признаков состава административного правонарушения или преступления, руководитель страховой медицинской организации незамедлительно направляет имеющиеся материалы в правоохранительные органы.

Застрахованное лицо имеет право обжаловать решение, действия (бездействие) страховой медицинской организации, работника страховой медицинской организации в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.