Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу,

удостоверяющему личность.

Гражданину разъяснены его права на отказ от получения государственной

социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1

статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О

государственной социальной помощи".

┌─────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐

│ │ │ │

│ │ ├───────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│ Регистрационный номер │ Дата приема заявления │ Подпись работника │

│ заявления │ │ (расшифровка подписи) │

└─────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)