Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по направлению на лечение за пределы территории Российской Федерации (Образец)

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

Рахмановский пер., д. 3,

г. Москва, ГСП-4, 127994

от __________________________,

(фамилия, имя, отчество

(при наличии))

проживающего(ей) по адресу: __

______________________________

______________________________

контактный телефон: __________

Заявление

о предоставлении государственной услуги по направлению

на лечение за пределы территории Российской Федерации

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу направить меня на лечение за пределы территории Российской

Федерации за счет средств федерального бюджета.

1. Дата рождения

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол

___________________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес, контактный телефон)

5. Адрес фактического проживания

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Сведения о законном представителе (доверенном лице)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

7. Дата рождения законного представителя (доверенного лица)

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

8. Адрес регистрации по месту жительства законного представителя

(доверенного лица)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес, контактный телефон)

9. Адрес фактического проживания законного представителя (доверенного

лица)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(доверенного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Данные, указанные в настоящем заявлении, соответствуют приложенным

к нему документам. Об ответственности за достоверность представленных

сведений предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

13. Согласен (согласна) на направление ________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование федерального медицинского учреждения)

в Министерство здравоохранения и социального развития Российской

Федерации настоящего заявления и прилагаемых к нему документов.

Пациент, законный представитель пациента, доверенное лицо пациента

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, подпись)

Дата "__" _________ 20__ г.

Прилагаемые документы:

1. ___________________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________;

3. ___________________________________________________________________;

4. ___________________________________________________________________;

5. ___________________________________________________________________;

и т.д.