Приложение N 16. Приложение к лицензии на осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов

Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия _____ N _________

от "__" __________ 201_ г.

На осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом,

----------------------------------------------------------

морским транспортом опасных грузов

---------------------------------------------------------

(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)

выданной на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ 201_ г.

N _____

Перечень объектов, используемых при осуществлении лицензируемого вида

деятельности:

┌────┬─────────┬─────────┬──────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ N │ Тип │N ИМО или│ Основание │Выполняемый │ Класс │

│п/п │ судна. │Идентифи-│ использования: │вид работ в │ опасных │

│ │Название │кационный│ (свидетельство о │составе │ грузов, │

│ │ или │номер │ праве │лицензи- │ допущенный │

│ │бортовой │судна │ собственности N ____)│руемого │ к перевозке│

│ │ номер │ │ (Бербоут-чартер/ │вида дея- │ данным │

│ │ судна │ │ договор аренды │тельности │ судном │

│ │ │ │от ____ N ___ до ____)│ │ │

│ │ │ │ и срок действия │ │ │

│ │ │ │свидетельства о праве │ │ │

│ │ │ │ плавания под флагом │ │ │

│ │ │ │ РФ │ │ │

├────┴─────────┴─────────┴──────────────────────┴────────────┴────────────┤

│Наименование филиала (при наличии) │

├────┬─────────┬─────────┬──────────────────────┬────────────┬────────────┤

│ 1. │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼─────────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┤

│ 2. │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼─────────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┤

│ 3. │ │ │ │ │ │

└────┴─────────┴─────────┴──────────────────────┴────────────┴────────────┘

_________________________________ ______________________________ __________

(должность уполномоченного лица) (подпись уполномоченного лица) (ФИО)

М.П.