Приложение N 3. Опись документов, представленных к заявлению

Приложение N 3

к приказу Ространснадзора

от 16.04.2012 N АК-172фс

См. данную форму в MS-Word.

ОПИСЬ

документов, представленных в ______________________________________

наименование органа, осуществляющего

лицензирование

от ________________________________________________________________________

наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

к заявлению на ____________________________________________________________

причина подачи заявления (предоставление, переоформление

___________________________________________________________________________

лицензии и вид деятельности)

┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐

│ N │ Наименование документа │ Кол-во │

│п/п │ │ стр. │

├────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

│1. │ │ │

│2. │ │ │

│3. │ │ │

│4. │ │ │

│5. │ │ │

│6. │ │ │

│7. │ │ │

│8. │ │ │

│9. │ │ │

│10. │ │ │

│11. │ │ │

│12. │ │ │

│... │ │ │

└────┴─────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ___________ _____________ ____________

должность подпись ФИО

МП "__" __________ 20__ г.

Документы сдал:

___________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы и подпись лица, сдавшего документы

Документы принял:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы и подпись лица, принявшего документы)

Вх. N ___________ "__" __________ 20__ г.