Приложение N 4. Акт технического состояния (имущества)

УТВЕРЖДАЮ

Начальник

(наименование организации при Спецстрое России)

-----------------------------------------------

(подпись, инициалы, фамилия)

----------------------------

М.П.

АКТ

ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ (ИМУЩЕСТВА)

"__" _________ 20__ г. г. ________________

Комиссия в составе:

Председатель: __________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: __________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

__________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

__________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Произвела осмотр __________________________________________________________

1. Тип имущества __________________________________________________________

2. Заводской номер ________________________________________________________

3. Дата выпуска ___________________________________________________________

4. Назначенный ресурс (часов) _____________________________________________

5. Назначенный срок службы (лет) __________________________________________

6. Наработка с начала эксплуатации (часов) ________________________________

7. Количество ремонтов ____________________________________________________

8. Дата последнего ремонта ________________________________________________

9. Межремонтный ресурс (часов) ____________________________________________

10. Межремонтный срок службы (лет) ________________________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта _________________________

12. Дата консервации ______________________________________________________

13. Остаток назначенного ресурса (час., %) ________________________________

14. Остаток назначенного срока службы (лет) _______________________________

15. Остаток межремонтного ресурса (час., %) _______________________________

16. Остаток межремонтного срока службы (лет) ______________________________

Вывод комиссии: относится к ________________ категории, технически исправна

(неисправна) и подлежит высвобождению и реализации.

Председатель: _____________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии: ___________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)