Приложение N 5. Акт о несчастном случае на производстве (Форма Н-1)

"УТВЕРЖДАЮ"

Главный инженер

(подпись, дата)

АКТ N

о несчастном случае на производстве

(составляется в 4 экз.)

1. Название организации ___________________________________________________

2. Адрес организации ______________________________________________________

3. Отрасль народного хозяйства ____________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ___________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________ табельный N _______________________

5. Мужчина, женщина (подчеркнуть)__________________________________________

6. Возраст ________________________________________________________________

7. Профессия (должность) _________________________________ разряд _________

8. Цех, в котором постоянно работает пострадавший (или организация по п. 17

Положения) ________________________________________________________________

9. Место происшествия несчастного случая __________________________________

___________________________________________________________________________

10. Фамилия мастера, на участке которого произошел несчастный случай ______

___________________________________________________________________________

11. Стаж работы пострадавшего _____________________________________________

а) общий стаж работы по основной профессии ____________________________

б) стаж работы по основной профессии в данном цехе ____________________

___________________________________________________________________________

в) стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____

___________________________________________________________________________

12. Своевременно ли в соответствии с инструкцией проходил пострадавший

инструктаж, обучение по технике безопасности:

а) вводный инструктаж _________________________________________________

(дата проведения)

б) инструктаж на рабочем месте ________________________________________

(дата проведения)

в) повторный инструктаж _______________________________________________

(дата проведения)

г) обучение для работы с повышенной опасностью ________________________

___________________________________________________________________________

(дата проведения)

д) аттестация _________________________________________________________

(дата проведения)

е) переаттестация _____________________________________________________

(дата проведения)

13. Несчастный случай произошел в ________ часов ___ числа _________ месяца

________ года

14. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Причины несчастного случая ____________________________________________

16. Перечень мероприятий по устранению причин несчастного случая:

┌────────────────────────┬───────────────┬───────────┬────────────────────┐

│Наименование мероприятий│ Срок │Исполнитель│Отметка о выполнении│

│ │ выполнения │ │ │

├────────────────────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┤

├────────────────────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┤

├────────────────────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┤

└────────────────────────┴───────────────┴───────────┴────────────────────┘

Акт составлен в _____ часов ___ числа _________ месяца ______ года ________

Начальник цеха (руководитель уч-ка) _______________________________________

Инженер по технике безопасности ___________________________________________

Старший общественный инспектор ____________________________________________

17. Последствия несчастного случая:

а) травматологические последствия: переведен на легкую работу, исход

без инвалидности, установлена инвалидность 1, 2, 3 групп, случай

смертельный (нужное подчеркнуть)

┌─────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────────────┐

│ Диагноз по │ Освобожден от работы │Число дней нетрудоспособности │

│больничному листу│ (указать с какого по │ (в рабочих днях) │

│ │ какое число) │ │

├─────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────────┤

├─────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────────┤

└─────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────────────┘

б) материальные последствия:

1. Выплачено по больничному листу ____________________________________ руб.

2. Стоимость испорченного оборудования _______________________________ руб.

3. Стоимость испорченного инструмента ________________________________ руб.

4. Стоимость испорченного материала __________________________________ руб.

5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений _________________________ руб.

Всего _________________________ руб.

Начальник цеха (руководитель участка) __________________ (подпись)

"__" ___________ 19__ г.

Бухгалтер (цеха, участка) ______________________________ (подпись)

"__" ___________ 19__ г.