Приложение. Заявление о временном устройстве ребенка в дом ребенка (Примерный образец)

Кронской

Главному врачу ________________

детской больницы

_______________________________

(наименование учреждения)

Радову Е.В.

тов. __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВРЕМЕННОМ УСТРОЙСТВЕ РЕБЕНКА В ДОМ РЕБЕНКА

О себе сообщаю следующее:

Звягинцева Юлия Васильевна

Ф.И.О. ___________________________________________________________

12 июля 1959 г., г. Кронск, РСФСР

Дата и место рождения ____________________________________________

г. Кронск, ул. Строителей, 1 - 67

Место жительства _________________________________________________

__________________________________________________________________

г. Кронск, Калужская

Прописан (когда, по какому адресу) _______________________________

область, ул. Строителей, 1 - 67, 4 октября 1981 г.

__________________________________________________________________

387546 XI-АН Калужским ОВД

Паспорт N ________ серия _______ выдан ___________________________

23 мая 1980 г.

__________________________________________________________________

замужем

Семейное положение _______________________________________________

Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка, опекун и т.п.)

мать

__________________________________________________________________

Звягинцеву Машу

Прошу принять (передать) моего ребенка ___________________________

5 апреля 1986

________________ года рождения, родившегося(уюся) в родильном доме

Кронска 2 года

города ____________________, в дом ребенка на срок ______________

в семье трое детей, тяжелое материальное положение

Причина __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Я предупреждена, что в случае необоснованного отказа забрать

ребенка в указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в

его воспитании администрация дома ребенка имеет право предъявить в

суд иск о лишении родительских прав.

Звягинцева Ю.В.

Подпись матери или лица, ее заменяющего __________________________

Радов Е.В.

Подпись руководителя учреждения __________________________________

12 августа 1986 г.

Дата ______________________

Печать учреждения