Приложение. Заявление о согласии на усыновление (отказ от родительских прав) (Примерный образец)

родильного дома N 1

Главному врачу ___________________

г. Кронска

__________________________________

(наименование учреждения)

Антонову Ю.А.

тов. _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О СОГЛАСИИ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (ОТКАЗ ОТ РОДИТЕЛЬСКИХ ПРАВ)

О себе сообщаю следующее:

Николаева Ксения Ивановна

Ф.И.О. ___________________________________________________________

1 января 1961 г., г. Кронск, РСФСР

Дата и место рождения ____________________________________________

РСФСР, Калужская обл., г. Кронск,

Место жительства _________________________________________________

Цветочная, 7 - 78

__________________________________________________________________

РСФСР, Калужская обл.,

Прописан (когда, по какому адресу) _______________________________

г. Кронск, Цветочная, 7 - 78, с 12.05.69

__________________________________________________________________

255263 VI-ЕК Кронским ОВД

Паспорт N ________ серия _______ выдан __________________________

21 мая 1981 г.

__________________________________________________________________

не замужем

Семейное положение _______________________________________________

Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка, опекун и др.)

мать

__________________________________________________________________

Николаева Александра

Прошу передать моего ребенка _____________________________________

11 сентября 1986 года рождения, родившегося(уюся) в родильном

Кронска

доме города ___________, на государственное обеспечение, так как я

отказываюсь от родительских прав на него.

в браке не состою, в связи с тяжелыми материальными

Причина __________________________________________________________

условиями воспитывать ребенка не могу

__________________________________________________________________

Не возражаю против передачи ребенка на усыновление (удочерение).

Претензий к усыновителям иметь не буду. Правовые последствия

передачи ребенка на усыновление мне разъяснены.

164 см русый серый

Данные о себе: рост _______, цвет волос _______, цвет глаз ______,

русская учащаяся техникума

национальность ________, профессия ___________________, на учете в

кожно-венерологическом, психоневрологическом, наркологическом

не состою

диспансерах _____________________________________________________.

180 см шатен

Данные об отце ребенка: рост _______, цвет волос ______, цвет глаз

черный русский водитель

________, национальность ________, профессия _________, на учете в

кожно-венерологическом, психоневрологическом, наркологическом

не состоит

диспансерах _____________________________________________________.

Заявление написано добровольно.

Подпись ________________________ Дата ____________________________

Николаевой К.И.

Подпись гр. _______________________ и данные ее паспорта заверяем:

Антонов Ю.А.

главный врач _________________

Суворова И.И.

лечащий врач _________________

Печать учреждения