1. Общие сведения о ребенке

1.1. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________

1.2. Дата рождения _______________________________________________

1.3. Пол (м/ж) ___________________________________________________

1.4. N страхового полиса ___________, серия _____________________.

Выдан (дата) ____________________________, название страховой

компании ____________________________________________________

1.5. Дата поступления в дом ребенка ______________________________

1.6. Откуда поступил ребенок: р/д; стационар; семья; другое -

указать _____________________________________________________

1.7. Дата выбытия ________________________________________________

1.8. Куда выбыл (другой дом ребенка, детский дом, школа -

интернат, усыновление, опека, приемная семья, возвращение в семью

и др.) ___________________________________________________________