10.1. Осмотр перед профилактическими прививками

┌────┬──────────┬───────────┬────────┬──────────┬───────────┬────┐

│Дата│ Диагноз │Заключение │Прививка│Сроки мед.│ Характер │Под-│

│ │(на момент│(разрешено,│(какая) │ отвода │ прививки │пись│

│ │ осмотра) │не разреше-│ │до _______│(плановый, │ │

│ │ │но) │ │ │ по эпид. │ │

│ │ │ │ │ │показаниям)│ │

├────┼──────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└────┴──────────┴───────────┴────────┴──────────┴───────────┴────┘