6.1

┌───────────────┬──────────┬──────┬──────────┬───────────┬───────┐

│Число, месяц и │Уточненные│Код по│ Впервые │Сведения о │Подпись│

│год заболеваний│ диагнозы │МКБ-Х │выявленные│госпитали- │ врача │

│ │ │ │ (+) │зации │ │

├───────────────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───────────────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼──────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────────────┴──────────┴──────┴──────────┴───────────┴───────┘