10.2. Профилактические прививки

┌─────────────────────┬─────────────────┬────────────────────────┐

│ Прививка │ Вакцинация │ Ревакцинация │

│ ├─────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬──────┤

│ │ I │ II │ III │ I │ II │ III │ IV │

├─────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│1. Полиомиелит (дата)│ │ │ │ │ │ │ │

│Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│Подпись │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│2. Дифтерия, коклюш, │ │ │ │ │ │ │ │

│столбняк (какая, │ │ │ │ │ │ │ │

│дата) │ │ │ │ │ │ │ │

│Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│Подпись │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│3. Паротит (дата) │ │ │ │ │ │ │ │

│Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│Подпись │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│4. Корь (дата) │ │ │ │ │ │ │ │

│Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│Подпись │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│5. Гепатит "В" (дата)│ │ │ │ │ │ │ │

│Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│Подпись │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┤