Приложение 3. Экспресс-тест на употребление различных ПАВ с целью выявления групп риска среди учащихся, обратившихся в ЦЗ (заполняется самостоятельно)

Экспресс-тест

на употребление различных ПАВ с целью выявления

групп риска среди учащихся, обратившихся в ЦЗ

(заполняется самостоятельно)

Пожалуйста, прочтите перед началом работы.

Участие в исследовании абсолютно добровольное. Если по каким-либо

причинам Вы сочтете какой-нибудь вопрос неприемлемым, просто пропустите

его.

Чтобы исследование было успешным, очень важно, чтобы Вы ответили на

каждый вопрос честно и внимательно. Помните: Ваши ответы строго

конфиденциальны.

Пожалуйста, отметьте выбранный Вами ответ на каждый из вопросов значком

"X" в соответствующей ячейке.

Перед началом работы ознакомьтесь с инструкцией.

Здесь нет правильных или неправильных ответов. Если среди предложенных

вариантов Вы не найдете точно подходящего ответа, отметьте тот, который

ближе всего.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ В начале анкеты задаются общие вопросы о Вас и о том, │

│ чем Вы занимаетесь. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Ваш пол?

┌─┐

1. │ │ Мужской

└─┘

┌─┐

2. │ │ Женский

└─┘

3. Дата Вашего рождения?

┌─┐┌─┐

4. Год: 19│ ││ │

└─┘└─┘

┌─┐┌─┐

Месяц: │ ││ │ (Январь - 01, февраль - 02, ... декабрь - 12)

└─┘└─┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Следующие несколько вопросов касаются Ваших родителей. Отвечая на эти│

│вопросы, имейте в виду тех, кто воспитывал Вас на самом деле. Если у Вас,│

│например, есть и отец, и отчим, то говорите о том, кто реально занимался│

│Вашим воспитанием. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

3. Какое образование у Вашего отца?

Отметьте наиболее высокий достигнутый образовательный уровень.

┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1 ┌─┐ │Начальное образование │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2 ┌─┐ │Неполное среднее │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3 ┌─┐ │Среднее или среднее специальное │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4 ┌─┐ │Незаконченное высшее │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5 ┌─┐ │Законченное высшее │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6 ┌─┐ │Не знаю │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│7 ┌─┐ │Другое │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

4. Какое образование у Вашей матери?

Отметьте наиболее высокий достигнутый образовательный уровень.

┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1 ┌─┐ │Начальное образование │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2 ┌─┐ │Неполное среднее │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3 ┌─┐ │Среднее или среднее специальное │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4 ┌─┐ │Незаконченное высшее │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5 ┌─┐ │Законченное высшее │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6 ┌─┐ │Не знаю │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│7 ┌─┐ │Другое │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

└───────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

5. С кем Вы постоянно проживаете?

Отметьте все относящееся.

┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1 ┌─┐ │Живу один │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1 ┌─┐ │С отцом │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1 ┌─┐ │С отчимом │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1 ┌─┐ │С матерью │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1 ┌─┐ │С мачехой │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1 ┌─┐ │С братом (братьями) │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1 ┌─┐ │С сестрой (сестрами) │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1 ┌─┐ │С бабушкой (бабушками) или дедушкой (дедушками) │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1 ┌─┐ │С другими родственниками │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1 ┌─┐ │С людьми, не являющимися родственниками │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

└────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Далее следуют вопросы о КУРЕНИИ СИГАРЕТ. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

6. Сколько раз в жизни (если такое было) Вы курили сигареты?

Отметьте одну клетку на каждой строке

┌──┬────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ Число раз │

├──┼────────────────────────┼────┬─────┬─────┬─────┬───────┬───────┬──────┤

│ │ │ 0 │1 - 2│3 - 5│6 - 9│10 - 19│20 - 39│ 40 и │

│ │ │ │ │ │ │ │ │более │

├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤

│а)│В течение жизни ........│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤

│б)│За последние 12 мес. ...│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤

│в)│За последние 30 дней ...│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤

│ │ │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │

└──┴────────────────────────┴────┴─────┴─────┴─────┴───────┴───────┴──────┘

7. Как часто Вы курили ЗА ПОСЛЕДНИЕ 30 ДНЕЙ?

┌───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1 ┌─┐ │Не курил вообще │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2 ┌─┐ │Менее одной сигареты в неделю │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3 ┌─┐ │Менее одной сигареты в день │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4 ┌─┐ │1 - 5 сигарет в день │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5 ┌─┐ │6 - 10 сигарет в день │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 6 ┌─┐ │11 - 20 сигарет в день │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 7 ┌─┐ │Больше чем 20 сигарет в день │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

└───────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Следующие далее вопросы касаются употребления АЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ, в том│

│числе пива, шампанского, газированных алкогольных напитков, вина и│

│крепких напитков. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

8. Сколько раз (если такое было) Вы употребляли алкогольные напитки?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

┌──┬────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ Число раз │

├──┼────────────────────────┼────┬─────┬─────┬─────┬───────┬───────┬──────┤

│ │ │ 0 │1 - 2│3 - 5│6 - 9│10 - 19│20 - 39│> 40 │

├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤

│а)│В течение жизни │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤

│б)│За последние 12 мес. │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤

│в)│За последние 30 дней │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤

│ │ │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │

└──┴────────────────────────┴────┴─────┴─────┴─────┴───────┴───────┴──────┘

9. Вспомните ПОСЛЕДНИЕ 30 ДНЕЙ. Сколько раз (если такое было) Вы

употребляли какие-нибудь из напитков, перечисленных ниже?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

┌──┬────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ Число раз │

├──┼────────────────────┼─────┬──────┬─────┬───────┬───────┬───────┬──────┤

│ │ │ 0 │1 - 2 │3 - 5│6 - 9 │10 - 19│20 - 39│> 40 │

├──┼────────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼──────┤

│а)│Пиво (кроме│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │безалкогольного) ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼──────┤

│б)│Шампанское │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼──────┤

│в)│Сидр (алкогольный│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │напиток на яблочной││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │основе) │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼──────┤

│г)│Алкогольные │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │коктейли ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │(газированные │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

│ │промышленного │ │ │ │ │ │ │ │

│ │производства, с│ │ │ │ │ │ │ │

│ │содержанием │ │ │ │ │ │ │ │

│ │алкоголя 7 - 9%,│ │ │ │ │ │ │ │

│ │такие как джин-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │тоник, ром-кола,│ │ │ │ │ │ │ │

│ │отвертка, ягуар и│ │ │ │ │ │ │ │

│ │т.п.) │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼──────┤

│д)│Вино │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼──────┤

│е)│Крепкие напитки│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │(водку, коньяк,││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │виски и т.д., а│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

│ │также │ │ │ │ │ │ │ │

│ │приготовленные на их│ │ │ │ │ │ │ │

│ │основе коктейли)│ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼──────┤

│ж)│Самогон │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼──────┤

│ │ │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │

└──┴────────────────────┴─────┴──────┴─────┴───────┴───────┴───────┴──────┘

10. Вспомните ПОСЛЕДНИЕ 30 ДНЕЙ. Сколько раз (если такое было) Вы выпивали

5 и более порций алкоголя подряд? ("Порция" - это бутылка, банка или кружка

пива (500 мл), бокал шампанского или вина (150 мл), банка газированного

алкогольного напитка (500 мл), рюмка крепкого напитка (50 мл) или

алкогольный коктейль, в который добавлена порция крепкого напитка)

┌───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1 ┌─┐ │Такого не было │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2 ┌─┐ │1 раз │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3 ┌─┐ │2 раза │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4 ┌─┐ │3 - 5 раз │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5 ┌─┐ │6 - 9 раз │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 6 ┌─┐ │10 раз и более │

│ │ │ │ │

│ └─┘ │ │

└───────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Далее задаются вопросы о некоторых наркотиках │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

11. Слышали ли Вы когда-нибудь о следующих наркотиках?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

┌────┬──────────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┐

│ │ │Да │Нет │

├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│а) │Марихуана (травка, план, анаша) или гашиш ........│┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │

├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│б) │Амфетамины (винт, спиды, эфедрон) ................│┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │

├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│в) │ЛСД ..............................................│┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │

├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│г) │Экстази ..........................................│┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │

├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│д) │Крэк .............................................│┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │

├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│е) │Кокаин ...........................................│┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │

├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│ж) │Релевин ..........................................│┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │

├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│з) │Героин ...........................................│┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │

├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│и) │Галлюциногенные грибы ............................│┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │

├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│к) │Оксибутират натрия ("оксик", GHB) ................│┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │

├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│ │ │1 │2 │

└────┴──────────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┘

12. Сколько раз (если такое было) Вы употребляли марихуану (травку, план,

анашу) или гашиш?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

┌──┬────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ Число раз │

├──┼────────────────────────┼────┬─────┬─────┬─────┬───────┬───────┬──────┤

│ │ │ 0 │1 - 2│3 - 5│6 - 9│10 - 19│20 - 39│ 40 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │более │

├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤

│а)│В течение жизни ........│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤

│б)│За последние 12 мес. ...│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤

│в)│За последние 30 дней ...│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤

│ │ │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │

└──┴────────────────────────┴────┴─────┴─────┴─────┴───────┴───────┴──────┘

13. Сколько раз (если такое было) Вы употребляли "экстази"?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

Число раз

0 1 - 2 3 - 5 6 - 9 10 - 19 20 - 39 40

более

а) В течение жизни ........ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

б) За последние 12 мес. ... ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

в) За последние 30 дней ... ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

1 2 3 4 5 6 7

14. Сколько раз (если такое случалось) Вы нюхали ингалянты - такие

вещества, как клей, аэрозоль, бензин и т.п. - специально, чтобы получить

"необычные ощущения"?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

Число раз

0 1 - 2 3 - 5 6 - 9 10 - 19 20 - 39 40

более

а) В течение жизни ........ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

б) За последние 12 мес. ... ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

в) За последние 30 дней ... ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

1 2 3 4 5 6 7

15. Сколько раз В ТЕЧЕНИЕ ЖИЗНИ (если такое случалось) Вы употребляли

какое-либо из перечисленных веществ?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

┌──┬────────────────────┬──────┬─────┬──────┬─────┬───────┬────────┬──────┐

│ │ │Число │ │ │ │ │ │ │

│ │ │раз │ │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┤

│ │ │0 │1 - 2│3 - 5 │6 - 9│10 - 19│20 - 39 │> 40 │

├──┼────────────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┤

│а)│Транквилизаторы или│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │седативные средства││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │без назначения врача│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┤

│б)│Амфетамины (винт,│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │спиды, эфедрон и││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │др.) ...............│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┤

│в)│ЛСД или другие│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │галлюциногены ......││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┤

│г)│Крэк ...............│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┤

│д)│Кокаин .............│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┤

│е)│Релевин ............│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┤

│ж)│Героин .............│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┤

│з)│Галлюциногенные │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │грибы ..............││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┤

│и)│Оксибутират натрия│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │("оксик", GHB) .....││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┤

│к)│Анаболические │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │стероиды ...........││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┤

│л)│Инъекции героина,│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │кокаина или││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │амфетаминов с│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

│ │помощью шприца│ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┤

│м)│Алкоголь в сочетании│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │с таблетками .......││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼────────────────────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┤

│ │ │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │

└──┴────────────────────┴──────┴─────┴──────┴─────┴───────┴────────┴──────┘

16. Какой из перечисленных ниже наркотиков ВЫ попробовали ПЕРВЫМ?

Отметьте наркотик, который Вы попробовали первым.

┌───┬────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1 │┌─┐ │Никогда не пробовал/а ни один из перечисленных ниже наркотиков │

│ ││ │ │ │

│ │└─┘ │ │

├───┼────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2 │┌─┐ │Марихуана или гашиш │

│ ││ │ │ │

│ │└─┘ │ │

├───┼────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3 │┌─┐ │Экстази │

│ ││ │ │ │

│ │└─┘ │ │

├───┼────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4 │┌─┐ │Амфетамины (винт, спиды, эфедрон) │

│ ││ │ │ │

│ │└─┘ │ │

├───┼────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5 │┌─┐ │ЛСД │

│ ││ │ │ │

│ │└─┘ │ │

├───┼────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6 │┌─┐ │Крэк │

│ ││ │ │ │

│ │└─┘ │ │

├───┼────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│7 │┌─┐ │Кокаин │

│ ││ │ │ │

│ │└─┘ │ │

├───┼────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│8 │┌─┐ │Релевин │

│ ││ │ │ │

│ │└─┘ │ │

├───┼────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│9 │┌─┐ │Героин │

│ ││ │ │ │

│ │└─┘ │ │

├───┼────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│10 │┌─┐ │Галлюциногенные грибы │

│ ││ │ │ │

│ │└─┘ │ │

├───┼────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│11 │┌─┐ │Оксибутират натрия ("оксик", GHB) │

│ ││ │ │ │

│ │└─┘ │ │

├───┼────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│12 │┌─┐ │Не знаю, что это было │

│ ││ │ │ │

│ │└─┘ │ │

└───┴────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘

17. В каком возрасте (если такое случалось) Вы ВПЕРВЫЕ ........?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

┌──┬─────────────────┬───────┬───────┬────┬────┬─────┬────┬────┬─────┬────┐

│ │ │Никогда│9 лет │10 │11 │12 │13 │14 │15 │16 │

│ │ │ │или │лет │лет │лет │лет │лет │лет │лет │

│ │ │ │младше │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────┼───────┼───────┼────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────┤

│а)│выкурили │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │сигарету ........││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────┼───────┼───────┼────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────┤

│б)│стали курить│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ежедневно .......││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────┼───────┼───────┼────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────┤

│в)│пиво (не менее 1│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │стакана) ........││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────┼───────┼───────┼────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────┤

│г)│выпили │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │шампанское (не││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │менее 1 бокала) │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────┼───────┼───────┼────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────┤

│д)│выпили │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │газированные ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │алкогольные │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

│ │напитки (не│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │менее 1 банки│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │или стакана) ....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────┼───────┼───────┼────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────┤

│е)│выпили вино (не│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │менее 1 бокала) ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────┼───────┼───────┼────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────┤

│ж)│выпили крепкие│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │напитки (не││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │менее 1 рюмки) ..│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────┼───────┼───────┼────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────┤

│з)│ощутили │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │алкогольное ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │опьянение .......│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────┼───────┼───────┼────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────┤

│и)│попробовали │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │марихуану ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │("травку", план,│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

│ │анашу) или гашиш │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────┼───────┼───────┼────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────┤

│к)│попробовали │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │амфетамины ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │(винт, спиды,│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

│ │эфедрон) ........│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────┼───────┼───────┼────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────┤

│л)│попробовали │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │транквилизаторы ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │и седативные│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

│ │средства (без│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │назначения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │врача) ..........│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────┼───────┼───────┼────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────┤

│м)│попробовали │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │"экстази" .......││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────┼───────┼───────┼────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────┤

│н)│попробовали │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ингалянты (клей││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │и т.п.) для│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

│ │"необычных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ощущений" .......│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────┼───────┼───────┼────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────┤

│о)│попробовали │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │алкоголь в││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │сочетании с│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

│ │таблетками для│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │"необычных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ощущений" .......│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────┼───────┼───────┼────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼────┤

│ │ │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │

└──┴─────────────────┴───────┴───────┴────┴────┴─────┴────┴────┴─────┴────┘

18. Каждый человек по-своему относится к тем или иным поступкам. Осуждаете

ли Вы тех, кто .... ?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

┌──┬───────────────────────────────────┬────────┬────────┬──────────┬─────┐

│ │ │Не │Осуждаю │Решительно│Не │

│ │ │осуждаю │ │осуждаю │знаю │

├──┼───────────────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼─────┤

│а)│выкуривает 10 или более сигарет в│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │день ..............................││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼───────────────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼─────┤

│б)│выпивает за выходные дни пять или│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │более спиртных напитков ...........││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼───────────────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼─────┤

│в)│раз или два пробовал марихуану│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │(травку, план, анашу) или гашиш ...││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼───────────────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼─────┤

│г)│время от времени курит марихуану│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │или гашиш .........................││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼───────────────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼─────┤

│д)│курят марихуану или гашиш регулярно│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼───────────────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼─────┤

│е)│раз или два пробовал ЛСД или другие│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │галлюциногены .....................││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼───────────────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼─────┤

│ж)│раз или два пробовал героин .......│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼───────────────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼─────┤

│з)│раз или два пробовал│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │транквилизаторы или седативные││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │средства (без назначения врача или│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

│ │медицинского работника) ...........│ │ │ │ │

├──┼───────────────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼─────┤

│и)│раз или два пробовал амфетамины│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │(винт, спиды, эфедрон) ............││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼───────────────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼─────┤

│к)│раз или два пробовал крэк .........│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼───────────────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼─────┤

│л)│раз или два пробовал кокаин .......│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼───────────────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼─────┤

│м)│раз или два пробовал "экстази" ....│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼───────────────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼─────┤

│н)│попробовал (попробовала)│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │растворители или ингалянты (клей и││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │т.д.) .............................│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼───────────────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼─────┤

│ │ │1 │2 │3 │4 │

└──┴───────────────────────────────────┴────────┴────────┴──────────┴─────┘

19. Как Вы считаете, насколько люди РИСКУЮТ навредить себе (физически или

еще как-нибудь), если они .............?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

┌──┬─────────────────────────────┬──────┬──────┬──────────┬─────────┬─────┐

│ │ │Риска │Слабый│Умеренный │Огромный │Не │

│ │ │нет │риск │риск │риск │знаю │

├──┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼──────────┼─────────┼─────┤

│а)│иногда курят сигареты .......│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼──────────┼─────────┼─────┤

│б)│выкуривают за день пачку│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │сигарет или более ...........││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼──────────┼─────────┼─────┤

│в)│почти ежедневно выпивают│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │одну или две порции алкоголя││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │(о порциях см. вопрос 17) ...│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼──────────┼─────────┼─────┤

│г)│почти каждый день выпивают│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │4 - 5 порций алкоголя .......││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼──────────┼─────────┼─────┤

│д)│выпивают 5 и более порций│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │алкоголя один-два раза││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │каждые выходные .............│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼──────────┼─────────┼─────┤

│е)│попробовали курить марихуану│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │или гашиш (план, травку,││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │анашу) один-два раза ........│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼──────────┼─────────┼─────┤

│ж)│иногда курят марихуану или│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │гашиш .......................││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼──────────┼─────────┼─────┤

│з)│курят марихуану или гашиш│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │регулярно ...................││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼──────────┼─────────┼─────┤

│и)│попробовали "экстази" один-│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │два раза ....................││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼──────────┼─────────┼─────┤

│к)│постоянно употребляют│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │"экстази" ...................││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼──────────┼─────────┼─────┤

│л)│попробовали амфетамины│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │(винт, спиды, эфедрон) один-││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │два раза ....................│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼──────────┼─────────┼─────┤

│м)│постоянно употребляют│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │амфетамины ..................││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼──────────┼─────────┼─────┤

│ │ │1 │2 │3 │4 │5 │

└──┴─────────────────────────────┴──────┴──────┴──────────┴─────────┴─────┘

20. Были ли у Вас какие-либо из перечисленных ниже проблем?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

┌──┬──────────────────────┬─────┬────────────┬─────────────┬──────────────┐

│ │ │Не │Да, из-за │Да, из-за │Да, из-за │

│ │ │были │употребления│употребления │причин, не │

│ │ │ │Вами │Вами │связанных с │

│ │ │ │спиртных │наркотиков │употреблением │

│ │ │ │напитков │ │Вами │

│ │ │ │ │ │спиртного или │

│ │ │ │ │ │наркотиков │

├──┼──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤

│а)│Драка ................│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤

│б)│Травма или │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │несчастный случай ....││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤

│в)│Серьезные проблемы с │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │родителями ...........││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤

│г)│Серьезные проблемы с │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │друзьями .............││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤

│д)│Плохая успеваемость │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │в школе ..............││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤

│е)│На Вас напали или у │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │Вас что-то украли ....││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ж)│Проблемы с милицией ..│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤

│з)│Госпитализация или │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │вызов "скорой ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │помощи" ..............│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤

│и)│Половая связь без │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │презерватива .........││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤

│к)│Половая связь, о │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │

│ │которой Вы сожалели ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │

│ │на следующий день ....│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │

├──┼──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ │ │1 │2 │3 │4 │

└──┴──────────────────────┴─────┴────────────┴─────────────┴──────────────┘