Лист Б

Лист Б заявления

1. Я, __________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)

подтверждаю, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и

соответствуют представленным документам.

Мне известно, что в случае представления в регистрирующий орган недостоверных

сведений я несу ответственность, установленную законодательством Российской

Федерации.

Прошу документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный

реестр индивидуальных предпринимателей, или решение об отказе в

государственной регистрации:

┌─┐ 1 - выдать заявителю

│ │ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности

└─┘ 3 - направить по почте

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Контактные данные Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

E-mail │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Подпись заявителя ________________

2. Заявление представлено в регистрирующий орган непосредственно заявителем и

подписано им в присутствии должностного лица регистрирующего органа. Документ,

удостоверяющий личность, заявителем представлен

_________________________________ _________________________________

(должность) (подпись, фамилия и инициалы)

3. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя

в нотариальном порядке

Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

┌─┐ 1 - нотариус

│ │ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса

└─┘ 3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия

ИНН лица, засвидетельствовавшего ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

подлинность подписи заявителя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘