Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги (Форма)

В ___________________________________________

(наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской

Федерации (далее - Фонд)

_____________________________________________

от _________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

проживающего по адресу: _____________________

_____________________________________________

Дата рождения _______________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование _______________________________,

серия ________________ N ___________________,

выдан _______________________________________

(наименование органа, выдавшего

документ, дата выдачи)

Телефон: ____________________________________

---------------------------------------------

Представитель заявителя _____________________

____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий по адресу: ______________________

_____________________________________________

Дата рождения _______________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование _______________________________,

серия ______________ N _____________________,

выдан _______________________________________

(наименование органа, выдавшего

документ, дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия

представителя заявителя:

_____________________________________________

Телефон: ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить страховые выплаты (ежемесячную/единовременную) в связи

(нужное подчеркнуть)

со страховым случаем, наступившим в период работы в _______________________

(наименование

___________________________________________________________________________

страхователя - причинителя вреда)

Выплаты прошу осуществлять путем перечисления:

почтовым переводом через организацию почтовой связи по адресу: ____________

на лицевой счет N _____________________ в _________________________________

через иную организацию ____________________________________________________

Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть заработок за

период <*>:

___________________________________________________________________________

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от

24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых

выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской

Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику

сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по

страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение

таких выплат.

Согласно пункту 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N

125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний" обязуюсь извещать страховщика

об изменении места своего жительства или места работы, а также о

наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной

обеспечения по страхованию или утрату права на получение обеспечения по

страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.

_______________________ __________________________

(дата) (подпись заявителя) <**>

Перечень документов, приложенных к заявлению:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

4) ____________________________________________________________________

5) ____________________________________________________________________

6) ____________________________________________________________________

7) ____________________________________________________________________

8) ____________________________________________________________________

9) ____________________________________________________________________

10) ...

---------------------------------------------------------------------------

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя,

проверены, заявление с приложением __________ документов приняты "__"

____________, зарегистрированы под N _________

М.П. ___________________________________ _____________________

(должность, фамилия, имя, отчество (подпись, дата)

(при наличии) лица, принявшего

документы)

Сведения о дополнительно представленных документах:

┌───┬──────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование │ Дата │ Подпись должностного лица │

│п/п│ документа │представления │ территориального органа Фонда, │

│ │ │ │ ответственного за прием и регистрацию │

│ │ │ │ документов, необходимых для │

│ │ │ │ предоставления государственной услуги │

├───┼──────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────┘