Раздел II. Решение федерального учреждения медико-социальной экспертизы

10. Заключение о видах и степени выраженности стойких расстройств функций

организма:

10.1. нарушение психических функций _______________________________________

10.2. нарушение языковых и речевых функций ________________________________

10.3. нарушение сенсорных функций _________________________________________

10.4. нарушение статодинамических функций _________________________________

10.5. нарушение функций кровообращения ____________________________________

10.6. нарушение функций дыхания ___________________________________________

10.7. нарушение функций пищеварения _______________________________________

10.8. нарушение функций выделения _________________________________________

10.9. нарушение функций кроветворения _____________________________________

10.10. нарушение функций обмена веществ и энергии _________________________

10.11. нарушение функций внутренней секреции ______________________________

10.12. нарушение функций иммунитета _______________________________________

10.13. нарушения, обусловленные физическим уродством ______________________

11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий

жизнедеятельности:

11.1. самообслуживание ____________________________________________________

11.2. передвижение ________________________________________________________

11.3. общение _____________________________________________________________

11.4. ориентация __________________________________________________________

11.5. обучение ____________________________________________________________

11.6. контроль за своим поведением ________________________________________

11.7. трудовая деятельность _______________________________________________

12. Группа инвалидности ___________________________________________________

13. Причина инвалидности __________________________________________________

14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):

┌─┐

14.1. инвалид по зрению │ │ 14.2. инвалидность вследствие поствакцинального

└─┘

┌─┐

осложнения │ │

└─┘

15. Инвалидность установлена на срок до "__" __________ 20__ г.

16. Дата очередного освидетельствования ___________________________________

17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое время

с ______________ по ________________ признана уважительной (неуважительной)

(нужное указать)

18. Инвалидность за прошлое время с ___________ по ____________ установлена

(не установлена) (нужное указать)

19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________

в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным

заболеванием (нужное указать) от __________________________________________

20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок

___________________________________________________________________________

21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени

утраты профессиональной трудоспособности __________________________________

22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________

в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием

(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,

установлена с _________________________ по ________________________________

23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным

заболеванием (нужное указать) от __________________________________________

24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок

___________________________________________________________________________

25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени

утраты профессиональной трудоспособности __________________________________

26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________

в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием

(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,

пропущенный период (нужное указать) установлена с ___________ по __________

27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным

заболеванием (нужное указать) от __________________________________________

28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок __

___________________________________________________________________________

29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени

утраты профессиональной трудоспособности __________________________________

30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________

в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием

(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,

пропущенный период (нужное указать) установлена с _________ по ____________

31. Дополнительные заключения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

32. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его

законному представителю по результатам проведения медико-социальной

экспертизы (нужное указать):

┌─┐

32.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности: │ │

└─┘

серия ____________, N _________, дата выдачи "__" ____________ 20__ г.;

32.2. индивидуальная программа реабилитации инвалида

┌─┐

(ребенка-инвалида): │ │

└─┘

карта N _____ к акту освидетельствования N ____ от "__" ______ 20__ г.,

дата выдачи "__" __________ 20__ г.;

32.3. справка о результатах установления степени утраты

┌─┐

профессиональной трудоспособности в процентах: │ │

└─┘

серия ____________, N _________, дата выдачи "__" ____________ 20__ г.;

32.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного

┌─┐

случая на производстве и профессионального заболевания: │ │

└─┘

карта N _____ к акту освидетельствования N ____ от "__" ______ 20__ г.,

дата выдачи "__" __________ 20__ г.;

┌─┐

32.5. справка об установлении причины смерти инвалида: │ │

└─┘

N _________, дата выдачи "__" ______________ 20__ г.;

┌─┐

32.6. справка о результатах медико-социальной экспертизы: │ │

└─┘

N ________, дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

33. Перечень документов, основные сведения, послужившие основанием для

принятия решения федерального учреждения медико-социальной экспертизы

(приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)

┌────┬───────────────────────┬────────────────┬───────────────────────────┐

│ N │Наименование документа,│ Дата │ Наименование организации, │

│п/п │ реквизиты документа │ поступления │ выдавшей документ │

├────┼───────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└────┴───────────────────────┴────────────────┴───────────────────────────┘

34. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие

участие в вынесении решения:

_______________ __________________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

_______________ __________________ _______________________

_______________ __________________ _______________________

_______________ __________________ _______________________

_______________ __________________ _______________________

Дата __________

Руководитель бюро

(главного бюро,

Федерального бюро)

медико-социальной

экспертизы: __________________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.