Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине

1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ________

2. Дата освидетельствования _______________________________________________

3. Дата вынесения решения федерального учреждения медико-социальной

экспертизы ________________________________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

5. Дата рождения _________ _________ _________

(число) (месяц) (год)

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес

места пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное указать):

6.1. государство __________________________________________________________

6.2. почтовый индекс ___________ 6.3. субъект Российской Федерации ________

6.4. район ________________________________________________________________

┌─┐

6.5. населенный пункт ______________________ 6.5.1. городское поселение │ │

└─┘

┌─┐

6.5.2. сельское поселение │ │

└─┘

6.6. улица __________________________________

6.7. дом/корпус/строение _____/____/_____ 6.8. квартира ___________________

┌─┐

7. Лицо без определенного места жительства│ │

└─┘

8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с

местом жительства данный пункт не заполняется):

8.1. государство __________________________________________________________

8.2. почтовый индекс _______ 8.3. субъект Российской Федерации ____________

8.4. район ________________________________________________________________

┌─┐

8.5. населенный пункт ______________________ 8.5.1. городское поселение │ │

└─┘

┌─┐

8.5.2. сельское поселение │ │

└─┘

8.6. улица __________________________________

8.7. дом/корпус/строение ____/_____/______ 8.8. квартира __________________

9. Адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида,

выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации _______

___________________________________________________________________________