6.8. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей

6.8. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах

желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей

Перечень микроорганизмов, являющихся этиологическими агентами инфекций у человека, постоянно расширяется по мере усовершенствования методов выделения и идентификации, используемых в лабораториях, увеличения удельного веса иммунокомпрометированных больных, а также тяжести и сложности клинических проявлений заболевания.

Желудочно-кишечный тракт - наиболее обсемененная экологическая ниша, которая является резервуаром огромного количества видов микробов, способных к перемещению (транслокации) в другие органы и ткани пациента при наличии нарушений в физиологическом и микробиологическом аспектах системы антиинфекционной резистентности организма, а также являющихся причиной появления внутрибольничной инфекции.

В перечень возбудителей инфекции включены сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, кампилобактеры, аэромонады, плезиомонады, клостридии (difficile), энтеропатогенные, токсигенные и геморрагические кишечные палочки, а также золотистый стафилококк, дрожжеподобные грибы (грибы плесневые и др.), синегнойная палочка.

Необходимость включения аэромонад (Aeromonas spp.) в короткий список возбудителей обусловлена тем, что этот микроорганизм - причина водянистой диареи, вызванной употреблением некипяченой воды, особенно в слаборазвитых и развивающихся странах; плезиомонады (Plesiomonas spp.) - причина гастроэнтерита, вызванного также употреблением некипяченой воды и недостаточно тщательно приготовленных морепродуктов; клостридии (Cl. difficile) - причина токсинассоциированной диареи, обусловленной применением антибиотиков (псевдомембранозный колит). При этом, следует иметь в виду, что точный диагноз такого колита может быть поставлен при эндоскопическом исследовании (наличие псевдомембран или микроабсцессов у больных с диареей, получавших антибиотики).

В пробах фекалий и рвотных масс с диагнозом "пищевые отравления" (не обязательно микробного происхождения) часто выделяются Cl. perfringens, S. aureus. При этом, кишечные интоксикации вызываются токсинами, а не самими микроорганизмами. Такая патология может быть обусловлена наличием, например, нитратов в овощах и фруктах, что, однако, не является препятствием для направления собранной пробы на исследование микробиологам.

Во многих лабораториях все пробы фекалий, а также аспираты 12-перстной кишки, биопсии ректальные и тонкого кишечника исследуют на наличие Giardia lamblia, Cryptosporidium sp., Microsporidium sp., Entamaeba histolytica, Balantidium coli и личинок Strongyloides stercoralis и Ascaris lumbricoides, т.е. представителей простейших.

В связи с возрастанием роли вирусов в патологии человека в специализированных отделах или лабораториях пробы из пищевода, ректальные биопсии и содержимое слизистых исследуют на наличие вирусов. При этом, материал посылают в термостатированном контейнере на чуть подтаявшем льду (сухой лед не применять!). При использовании транспортировочных емкостей со средами для сохранения вирусов пробы не охлаждают.

6.8.1. Не допускается посылать в лабораторию пробы:

- фекалий без транспортировочной среды, собранных позднее, чем через 2 ч после дефекации;

- высохшие ректальные тампоны или пробы биопсии;

- несколько проб, полученных у больного в один и тот же день;

- наполненные до верха материалом контейнеры или пробирки.

6.8.2. Пробы, собранные с помощью ректального тампона. Пробу используют преимущественно для объективизации диагноза и выделения возбудителей сальмонеллеза, дизентерии, иерсиниоза, гонореи, вирусных инфекций, энтеропатогенных и токсигенных эшерихий, а также анального носительства пиогенного стрептококка.

Вводят кончик стерильного зонда-тампона на 2,5 - 3,0 см за анальный сфинктер.

Осторожно вращая тампон вокруг оси, собирают материал с крипт ануса и также осторожно извлекают тампон.

Помещают зонд-тампон в транспортировочную емкость с агаризованными средами с активированным углем и без него или в пустую стерильную одноразовую пробирку с зондом-тампоном (тубсер), или стерильную стеклянную пробирку с забуференным физиологическим раствором с глицерином; в зависимости от клинической симптоматики используют также емкости с транспортировочной средой для сохранения вирусов.

Передают материал в лабораторию.

Более полную информацию получают при исследовании проб фекалий.

6.8.3. Пробы, собранные после дефекации. Фекалии собирают сразу после дефекации из предварительно продезинфицированных, тщательно промытых и ополоснутых заварным кипятком, а затем охлажденных на воздухе судна или горшка. Особое внимание следует уделять удалению дезинфектантов, оказывающих ингибирующее действие на микрофлору фекалий и существенно искажающих результаты исследования.

Для сбора проб фекалий не используют туалетную бумагу, т.к. она может быть пропитана солями бария, ингибирующими рост некоторых фекальных патогенов.

Пробы не контаминируют мочой, т.к. это искажает результаты исследования. В экстремальных ситуациях (реанимационные больные, маленькие дети и др.) собирают материал у пациента стерильным ректальным зондом-тампоном или петлей из нержавеющего материала, подлежащего стерилизации (алюминий, сталь, титан); можно собирать пробу фекалий со стерильной сухой пеленки, не касаясь ткани.

При наличии в испражнениях патологических примесей - слизь, кровь, хлопья, гной - их следует включить в отбираемую пробу.

Рекомендуемой емкостью для сбора фекалий является стерильный одноразовый контейнер с широким горлом и завинчивающейся крышкой, содержащий ложечку-шпатель, вмонтированную в крышку контейнера. Если фекалии жидкие (например, профузная диарея), их собирают с помощью стерильного катетера со стерильным наконечником с одной стороны и грушей, предварительно простерилизованной или обработанной 70%-м этиловым спиртом и тщательно ополоснутой стерильным физиологическим раствором, - с другой. Жидкими фекалиями контейнер заполняют не более, чем на 1/3 объема для предохранения от разбрызгивания материала при вскрытии емкости в лаборатории. Если фекалии оформленные, плотные, то в контейнер помещают 3 - 4 ложечки (1,5 - 2,0 г). Материал, собранный с несвежего белья, и заполненный до верха контейнер, анализу не подлежат, т.к. в первом случае гарантированы некорректные результаты, а во втором - материал не исследуется.

В случае отсутствия в лаборатории одноразовой посуды порцию фекалий помещают в специально смонтированную стерильную стеклянную емкость.

6.8.4. Содержимое 12-перстной и подвздошной кишки, как и содержимое толстой кишки (фекалии), собирают в специальный контейнер (флакон), в котором доставляют в лабораторию (см. выше) не позднее 2 ч после дефекации и сбора пробы. При отсутствии такой возможности пробы хранят в холодильнике (при температуре 4 - 8 °С), за исключением пробы фекалий для определения Cl. difficile, которые замораживают при температуре минус 20 °С.

Пробы фекалий, в зависимости от наличия клинических симптомов, направляют в лабораторию на одно из исследований, перечисленных ниже.

6.8.4.1. "На облигатные кишечные патогены" (на "дизгруппу") - проводят с целью обнаружения общепринятых патогенов: сальмонелл, шигелл, иерсиний, энтеропатогенных, токсигенных и геморрагических Е. coli. При этом, материал собирают и направляют в лабораторию на тампоне, вмонтированном в стерильную одноразовую или стеклянную пробирку с забуференным физиологическим раствором с глицерином, или на тубсерах, помещенных в специальные среды с активированным углем или без него.

6.8.4.2. "На флору" - проводят с целью выделения как патогенных, так и условно-патогенных микроорганизмов, включая бифидо- и лактобактерии, качественным методом. При этом, материал собирают и доставляют в лабораторию в специальных одноразовых стерильных контейнерах с ложечкой или специально смонтированных стерильных стеклянных емкостях.

6.8.4.3. "На дисбактериоз" - предусматривает количественное определение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Материал собирают и доставляют в лабораторию в специальных одноразовых стерильных контейнерах с ложечкой или специально смонтированных стерильных стеклянных емкостях.

6.8.4.4. "На простейшие" - проводят с целью выявления цист и вегетативных форм простейших, способных вызвать поражение слизистых желудочно-кишечного тракта (Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica, Criptosporidium parvum, Balantidium coli, Iodamoela butschilii, Cyclospra spp.).

6.8.4.5. "На вирусы" - предусматривает определение энтеропатогенных вирусов (ротавирусы, энтеровирусы, коронавирусы).

При исследовании на распространенность дисбактериоза следует параллельно анализировать обсемененность слизистых ротовой полости.

6.8.5. Сбор проб со слизистой ротовой полости проводят утром натощак до приема пищи после утреннего туалета, при котором необходимо почистить зубы пастой без бактерицидных или бактериостатических добавок (фтор, дезинфицирующий набор трав), затем прополоскать рот теплой кипяченой водой.

Пробу собирают одним из следующих методов.

6.8.5.1. Сухим стерильным зондом-тампоном (из хлопка, вискозы или с алгинатом кальция), извлеченным из стерильной одноразовой (тубсера) или стеклянной пробирки, тщательно и достаточно жестко обтирают слизистые щек, языка, основания языка, десен, зонд-тампон помещают в пробирку и отправляют в лабораторию. Можно использовать зонд-тампон из транспортировочных емкостей со средами с активированным углем или без него, особенно, если нельзя срочно доставить пробу в лабораторию.

6.8.5.2. Набирают в рот 10 - 15 мл стерильного изотонического физиологического раствора, не запрокидывая головы, в течение 30 - 60 с тщательно прополаскивают рот, выливают жидкость в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или специально смонтированную стерильную стеклянную емкость, плотно закрывают посуду с материалом, доставляют в лабораторию, указав при этом в направлении точный объем физиологического раствора, использованного для полоскания.

6.8.6. Пробы аспиратов желудка. Пациент должен быть голодным перед проведением каждой из перечисленных ниже процедур (последний прием пищи - не позднее 19 ч накануне).

6.8.6.1. Желудочный лаваж используют для определения М. Tuberculosis у детей, когда невозможно получить качественную мокроту. Пробу собирают после пробуждения пациента утром, т.к. заглатываемая во сне мокрота еще находится в желудке. Пробы собирают также для исследования распространенности дисбактериоза. В этом случае материал получают у пациента (обследуемого) не ранее, чем через 4 - 5 ч после пробуждения, когда носоглоточная слизь и, возможно, мокрота уже не будут находиться в желудке.

Вводят смазанный зонд через рот или нос в желудок пациента и собирают лаваж.

Перед удалением зонда проводят отсос и зажим для предотвращения травмы слизистой и/или дополнительной аспирации при удалении зонда.

Удаляют зонд.

Материал из зонда с соблюдением правил асептики переносят в стерильные одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в пробирку с завинчивающейся пробкой, или в специально смонтированную стеклянную пробирку с газопроницаемой пробкой. При использовании специально смонтированных стерильных стеклянных пробирок с пробками - не замочите пробку.

Доставляют пробу в лабораторию.

6.8.6.2. Пробы аспирата 12-перстной кишки направляют в лабораторию для определения наличия Giardia lamblia и личинок Strongoloides stercoralis, Ascaris lumbricoides, а также они могут быть использованы для микробиологического исследования распространенности дисбактериоза желудочно-кишечного тракта.

Вводят зонд через рот пациента в 12-перстную кишку.

Для аспирации пробы на гиардиаз зонд вводят, по меньшей мере, в третью часть 12-перстной кишки.

Материал с соблюдением правил асептики переносят в соответствующие емкости (см. выше) и доставляют в лабораторию.

6.8.7. Биоптаты, соскобы, смывы. Пациент перед проведением исследования должен быть голодным (последний прием пищи - 19 ч накануне).

6.8.7.1. Пробы из пищевода, желудка, 12-перстной кишки. Пробы из пищевода используют для определения количества Candida spp. и вирусов (в основном у пациентов с иммунодефицитными состояниями); пробы желудка и 12-перстной кишки - Helicobacter pylori; пробы 12-перстной кишки - также для определения Giardia lamblia и личинок S. stercoralis и A. lumbricoides.

Вводят эндоскоп через рот обследуемого.

Получают пробы через канал эндоскопа одним из следующих методов:

- используя биопсийные щипцы, получают пробы из пищевода, желудка, луковицы 12-перстной кишки;

- используя щеточки, несколько раз скребут подозрительные места на слизистых пищевода, желудка, 12-перстной кишки (для Н. pylori) для получения достаточного количества клеточного материала;

- производят смывы, вводя 25 - 30 мл стерильного небактериостатического изотонического физиологического раствора через биопсийный канал в поражение; собирают пробу аспирацией жидкости через эндоскоп в стерильную емкость, которая присоединена к отсасывающему зонду (если видна язва желудка, собирают пробы с основания слизистой желудка, окружающей язву и каждого из четырех квадрантов краев язвы); при доставке материала в лабораторию, в случае необходимости получения данных о количественном составе выделяемых микроорганизмов, указывают объем жидкости, использованной для получения аспирата;

- переносят материал в специальные емкости и доставляют в лабораторию.

Пробу содержимого 12-перстной кишки собирают методом менее инвазивным, чем аспирационный - с помощью Entero-Test Capsula - String Test (стринг-тест, струнный тест). Пробы дуоденального содержимого, полученные таким методом, используют для определения наличия паразитов: гельминтов и простейших (Strongyloides, Giardia, Cryptosporidium и Isospora). Перед исследованием больного готовят по правилам, предусмотренным для проведения инвазивных мероприятий:

- извлекают капсулу из упаковки;

- конец струны закрепляют на шее пациента;

- дают пациенту проглотить капсулу, запив небольшим количеством воды;

- предупреждают лабораторию о времени проглатывания капсулы;

- после заглатывания капсулы дают пациенту отдохнуть в течение 4 ч;

- держась за струну, осторожно извлекают приспособление;

- помещают струну с адгезированным на ней биоматериалом в небольшой (для сбора мочи) одноразовый стерильный контейнер с плотно завинчивающейся крышкой;

- немедленно доставляют в лабораторию в полиэтиленовом мешке.

При невозможности немедленного транспортирования пробы в лабораторию добавляют в контейнер ~ 1 мл физиологического раствора, чтобы сохранить струну с материалом влажной.

6.8.7.2. Ректальную биопсию проводят для определения наличия Entamoeba histolytica, Balantidium coli и вирусов. Если повреждение не очевидно, получают пробу слизистой на расстоянии 7 - 10 см от анального отверстия.

6.8.7.3. Биопсию тонкого кишечника проводят для определения Giardia, Cryptosporidium и Microsporidium. Биопсия тонкого кишечника дает информацию очень высокой степени точности для наличия Microsporidia spp. Материал из других отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, толстая кишка) в сравнении с тонким кишечником гораздо менее информативен. Пробы биопсии очага получают в процессе операции.

Материал помещают в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильные пробирки одноразовые или стеклянные.

6.8.7.4. Пробы, получаемые с использованием ректороманоскопа используют преимущественно для определения наличия Entamoeba histolytica и Micobacterium spp., а также для Cl. difficile и S. aureus (при подозрении на псевдомембранозный колит процедура противопоказана, т.к. может привести к перфорации кишечника):

- производят ректороманоскопию, используя гибкий или ригидный ректороманоскоп;

- получают биопсийный материал любого видимого поражения;

- дополнительно аспирируют жидкость из воспаленной кишки с помощью пипетки, введенной через ректороманоскоп;

- переносят пробы в стерильные одноразовые контейнеры с завинчивающейся крышкой или другие емкости с притертой пробкой;

- если проба биоптата очень мала, добавляют в емкость, в которую ее перенесли, небольшое количество стерильного небактериостатического физиологического (официнального) раствора для предотвращения ее от высыхания;

- доставляют материал в лабораторию.

6.8.8. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах в желчевыводящих путях. Пробы желчи собирают при острых холангитах, острых холециститах, эмпиеме желчного пузыря и инфекциях, ассоциированных с наружным дренированием желчевыводящих путей.

При острых холангитах вместе с пробой желчи направляют в лабораторию пробы крови для определения наличия бактериемии. При острых холангитах проба крови может быть единственным материалом, направляемым на микробиологическое исследование для получения необходимой информации. Материал из очага воспаления направляют в лабораторию в емкости с транспортировочной средой для анаэробов. Пробы крови - см. раздел "Пробы крови".

Не допускается собирать пробу желчи из дренажного мешка.

При наличии у больного дренажа, собирают из него пробу с помощью шприца, предварительно тщательно обработав участок, который будет подвергаться пунктированию.

Материалом для микробиологического исследования с целью получения результатов об этиологическом агенте (агентах) и его (их) антибиотикочувствительности являются пробы, полученные в процессе полостной операции или при проведении лапароскопии (лапаротомии). Таким материалом являются пробы желчи, гноя, аспирата из печеночных абсцессов.

Пробы собирают шприцем с иглой или без нее и, закрыв шприц стерильной резиновой пробкой, направляют в лабораторию. Материал из шприца с соблюдением правил асептики можно немедленно перенести в стерильные одноразовые контейнер или пробирку с завинчивающейся крышкой, или в специально смонтированную стерильную стеклянную пробирку со стерильной резиновой пробкой.

При проведении амбулаторного обследования пациента с инфекцией в желчевыводящих путях пациента готовят к нему с соблюдением всех необходимых правил для его проведения:

- пробы желчи - среднюю порцию - собирают при зондировании в процедурном кабинете;

- над пламенем спиртовки открывают пробирку для сбора материала; полученную желчь (10 - 12 мл) помещают в одноразовую стерильную пробирку с завинчивающейся пробкой; при использовании стерильной стеклянной пробирки, закрытой газопроницаемой пробкой, после наполнения емкости обжигают горлышко и пробку в пламени спиртовки, закрывают пробирку;

- при использовании пробирки с газопроницаемой пробкой пробу доставляют в лабораторию в строго вертикальном положении, чтобы не замочить пробку желчью.