6.5. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах дыхательных путей

6.5. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах

дыхательных путей

6.5.1. Верхние дыхательные пути. При подозрении на наличие у больного дифтерии, коклюша, хламидиоза, микоплазмоза, легионеллеза, гонореи, до доставки пробы информируют работников лаборатории, чтобы они подготовились к анализу такого вида материала.

6.5.1.1. Пробу со слизистых передних отделов полости носа собирают одним стерильным зондом-тампоном, вмонтированным в стерильную одноразовую пробирку (тубсер) или специально вмонтированным в стерильную стеклянную пробирку:

- извлекают тампон из пробирки, вводят в правую ноздрю и вращательными движениями собирают материал с крыльев носа и верхнего угла носового отверстия;

- повторяют манипуляцию для левой ноздри;

- помещают тампон в пробирку и доставляют в лабораторию.

Пробы, полученные таким способом, полезны для определения носительства золотистого стафилококка у медицинских работников, наличия возбудителей внутрибольничной инфекции, а также для характеристики дисбиотических нарушений слизистых верхних дыхательных путей при комплексном клинико-иммуномикробиологическом обследовании пациентов, проводимом в научно-практических лабораториях.

При наличии в полости носа очагов воспалений или изъязвлений отдельным тампоном собирают материал из очага (очагов).

6.5.1.2. Аспираты из носоглотки собирают для определения носительства стрептококка пиогенного, менингококка, возбудителей дифтерии и коклюша, а также при проведении эпидемиологических исследований антимикробной резистентности S. pneumoniae и Н. influenzae:

- отсасывают материал из носоглотки;

- переносят материал в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся пробкой или специальную стерильную пробирку с газопроницаемой целлюлозной или ватно-марлевой пробкой, внимательно следя за тем, чтобы не замочить ее пробой клинического материала.

6.5.1.3. Мазок из носоглотки. Материал собирают для определения носительства менингококка и диагностики коклюша.

Осторожно вращательными движениями по нижнему носовому ходу поочередно в обе ноздри вводят в носоглотку зонд-тампон хлопковый, вискозный или с алгинатом кальция. Одновременно крылья носа прижимают к тампону и носовой перегородке для более плотного его контакта со слизистой оболочкой.

Помещают тампон в стерильную пробирку и доставляют в лабораторию.

6.5.1.4. Назальный смыв используют для определения наличия не только бактериальной, но и преимущественно вирусной инфекции.

Предупреждают пациента, чтобы он не глотал при проведении процедуры.

Помещают голову пациента в положение вверх-назад под углом приблизительно 70°, вводят в каждую ноздрю по 5 мл стерильного физиологического раствора, пациент должен находится в таком положении 3 - 5 с.

Для сбора материала опускают голову пациента вперед, чтобы жидкость вылилась из ноздрей в стерильный одноразовый контейнер или аспирируют жидкость введением резинового дренажа в каждую ноздрю.

Помещают равный объем смыва в емкость с транспортировочной средой для вирусов или доставляют эту порцию в стерильном одноразовом контейнере.

6.5.1.5. Пунктат пазухи. Используя методику аспирации шприцем, специально подготовленный опытный врач или отоларинголог получает материал из верхнечелюстной фронтальной или других пазух. Содержимое шприца помещают в емкость с транспортировочной средой для анаэробов или в стерильную пробирку с тиогликолевой средой. Можно оставить материал в шприце и, закрыв его стерильной резиновой пробкой, доставить в лабораторию.

6.5.1.6. Получение пробы со слизистой глотки (зева).

Не допускается собирать материал из глотки (зева) при воспаленном надгортаннике, так как проведение процедуры может привести к серьезной респираторной обструкции.

При взятии пробы со слизистой зева (глотки) не касаются тампоном слизистых щек, языка, десен, губ, а также не собирают слюну, так как этот материал характеризует слизистые ротовой полости, то есть верхний отдел желудочно-кишечного тракта.

Мазок из зева (глотки) собирают натощак или через 3 - 4 ч после приема пищи. Перед взятием пробы больной должен прополоскать рот теплой кипяченой водой.

Для получения пробы используют стерильный шпатель или тампон: извлекают вискозный тампон из стерильной одноразовой пробирки (тубсера) или используют приготовленный в лаборатории тампон, вмонтированный в стерильную стеклянную пробирку. Использование зонда-тампона с вискозной головкой предпочтительнее, т.к. вискоза адсорбирует меньше жидкости и больше клеточного материала.

Одной рукой прижимают язык больного стерильным шпателем.

Другой рукой собирают материал, поочередно обрабатывая тампоном правую миндалину, правую небную дугу, левую миндалину, левую небную дугу, язычок, на уровне язычка касаются тампоном задней стенки глотки.

Пробы, полученные таким способом, полезны для определения наличия возбудителя внутрибольничной инфекции, а также для характеристики дисбиотических нарушений слизистых верхних дыхательных путей при комплексном клинико-иммуномикробиологическом обследовании пациентов, проводимом в научно-практических лабораториях.

При наличии очагов воспалений или изъязвлений на слизистой относятся к сбору пробы особенно внимательно и собирают отдельным тампоном дополнительно материал из очага (очагов).

Помещают тампон в стерильную одноразовую или стеклянную пробирку и доставляют в лабораторию.

6.5.1.7. При подозрении на дифтерию информируют работников лаборатории, указав диагноз в направлении.

В случаях наличия респираторного патологического процесса одновременно собирают материал со слизистых носоглотки и глотки по методикам, представленным ранее.

Если подозревают кожную форму дифтерии, собирают материал с кожи, а также со слизистых зева (глотки) и носоглотки и все пробы доставляют в лабораторию.

6.5.2. Нижние дыхательные пути. Микробиологическая диагностика воспалительных процессов в нижних дыхательных путях представляет серьезные трудности, т.к. в процессе сбора проба может быть контаминирована микроорганизмами, обсеменяющими верхние дыхательные пути. Эта экологическая ниша достаточно обильно обсеменена условно-патогенными микробами, особенно при наличии дисбактериоза (качественного - видовой состав и/или количественного - концентрация присутствующих видов в КОЕ/мл у ослабленного и/или иммунокомпрометированного контингента обследуемых).

По этой причине пробы материала из нижних дыхательных путей собирают особенно тщательно для получения корректной информации об этиологическом агенте (агентах). При использовании инвазивных методов для сбора пробы (если это происходит не во время операции) применяемые инструменты проходят через верхние дыхательные пути, и появляется реальная возможность обсеменения более глубоких локусов микроорганизмами - обитателями верхних дыхательных путей.

6.5.2.1. Мокрота.

Свободно отделяемая (отхаркиваемая) мокрота - предпочтителен утренний сбор.

Перед сбором пробы пациент, если это возможно, должен почистить зубы и сполоснуть рот и горло теплой кипяченой водой, если пациент не в состоянии сделать это сам, то туалет его ротовой полости осуществляют медицинские работники.

Предупреждают больного, чтобы он не собирал в контейнер слюну или носоглоточное отделяемое.

Пробу мокроты, полученную в результате глубокого кашля, собирают в специальный стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в специальным образом подготовленную стерильную стеклянную банку.

Пробу мокроты передают в лабораторию.

Индуцированная мокрота (рекомендуется преимущественно при подозрении на Mycobacterium tuberculosis и Pneumocystis yiroveci) - предпочтителен утренний сбор.

Перед сбором пробы пациент, если это возможно, должен почистить зубы и сполоснуть рот и горло теплой кипяченой водой; если пациент не в состоянии сделать это сам, то туалет его ротовой полости осуществляет медицинский персонал.

До проведения процедуры смачивают чистую зубную щетку теплой кипяченой водой и проводят ею по слизистой обеих щек, языку и деснам.

Активно споласкивают рот пациента теплой кипяченой водой.

Используя ингалятор, дают больному проглотить 20 - 30 мл 3 - 10%-го стерильного физиологического раствора.

Собирают индуцированную мокроту в специальный стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную стеклянную банку, подготовленную соответствующим образом.

Передают пробу в лабораторию.

Одновременно с пробой мокроты в лабораторию следует отправить пробу из глотки (зева), собранную после проведенного туалета полости рта и непосредственно перед сбором мокроты, свободно отделяемой (отхаркиваемой) или индуцированной.

6.5.2.2. Аспираты из трахеостомы и эндотрахеальные. Трахеостома колонизируется микроорганизмами уже через 24 ч после интубации пациента, вследствие чего результаты культурального исследования имеют низкую клиническую значимость. Учитывая изложенное, результаты посевов, полученные у интубированных больных, необходимо постоянно сравнивать с клиническими данными (например, лихорадка или появление инфильтратов на рентгене).

Пробы смыва с бронхов или бронхоальвеолярного лаважа собирают, если это возможно, до получения проб соскобов или биопсийного материала. Правило продиктовано необходимостью избежать избытка крови в получаемой жидкости, т.к. кровь может изменить концентрацию клеточных и неклеточных компонентов пробы и оказать влияние на результат микробиологического анализа.

Пробу-аспират собирают в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную стеклянную емкость, смонтированную соответствующим образом, или в стерильную одноразовую стеклянную пробирку с пробкой, или доставляют в лабораторию в закрытом шприце с удаленным воздухом.

6.5.2.3. Пробы, полученные с использованием бронхоскопа. Бронхоальвеолярный лаваж (образец выбора), смыв с бронхов (низкая чувствительность при диагностике пневмоний), соскоб с бронхов (более значим, чем смыв), образцы транстрахеальной биопсии получают введением бронхоскопа трансназально или трансорально неинтубированному больному или через эндотрахеальную трубку - у интубированного.

Для получения пробы смыва с бронхов или бронхоальвеолярного лаважа:

- вводят шприцем через биопсийный канал бронхоскопа отдельными порциями стерильный небактериостатический (официнальный) физиологический раствор (общий объем от 5 - 20 до 100 мл);

- перед введением следующей порции физиологического раствора осторожно отсасывают введенной частью шприца в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную одноразовую или стеклянную пробирку с пробкой, или оставляют в закрытом шприце, предварительно удалив из него воздух (как правило, 50 - 70% введенного физиологического раствора находится в лаваже);

- каждую отсасываемую порцию собирают в отдельную посуду;

- по окончании процедуры соединяют пробы, полученные из одного и того же участка. Пробы из разных участков (например, правая верхняя доля легкого и правая нижняя доля) следует соединять вместе только после консультации с лечащим врачом;

- в направлении указывают общий объем введенного физиологического раствора.

Для получения пробы соскоба с бронхов:

- через биопсийный канал бронхоскопа вводят телескопический двойной катетер с обработанным полиэтиленгликолем (или другим соответствующим реактивом) дистальным концом для предотвращения контаминации пробы;

- собирают материал в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в транспортировочную емкость со средой для анаэробов или в стерильную пробирку с тиогликолевой средой, плотно закрытую стерильной резиновой пробкой;

- доставляют материал в лабораторию.

Для получения трансбронхиального биоптата собирают пробу через биопсийный канал бронхоскопа и, поместив ее в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой с небольшим количеством (1 - 2 мл) небактериостатического (официнального) физиологического раствора или в пробирку с тиогликолевой средой, плотно закрытую резиновой пробкой, передают в лабораторию.

6.5.2.4. Пробы аспирата легких. Для сбора пробы иглу через грудину вводят в инфильтрат легкого под контролем сканнера компьютерного томографа. Материал аспирируют из очага воспаления. Если имеется большой инфильтрат или их несколько, необходимо получить несколько проб из соответствующих очагов или несколько проб из одного большого очага. В лабораторию материал передают в транспортировочном контейнере со средой для анаэробов или в стеклянной пробирке с тиогликолевой средой, или в завинчивающемся одноразовом контейнере.

6.5.2.5. Пробы биоптатов легких. Если возможно, получают кусочки ткани величиной 1 - 3 кв. см. Если очаг большой или их несколько, собирают несколько проб. Помещают пробу в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся пробкой или в транспортировочную емкость со средой для анаэробов, или в емкость (пробирку) с тиогликолевой средой, закрытую стерильной резиновой пробкой.