Приложение 4а. Дополнительный лист Сертификата о происхождении товара формы СТ-1

Приложение 4а

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА N __________ │

│ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА ФОРМЫ СТ-1 │

├───┬─────────────┬─────────────────────┬─────────┬───────────┬───────────┤

│6. │7. Количество│ │9. Крите-│10. Вес │11. Номер и│

│ N │ мест и вид│ │ рии │ брутто/│ дата │

│ │ упаковки │ │ проис-│ нетто │ счета- │

│ │ │ │ хожде-│ (кг) │ фактуры│

│ │ │ │ ния │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┴─────────────┴─────────────┬───────┴─────────┴───────────┴───────────┤

│12. Удостоверение │13. Декларация заявителя │

│ Настоящим удостоверяется, │ Нижеподписавшийся заявляет, что │

│ что декларация Заявителя │ вышеприведенные сведения │

│ соответствует │ соответствуют действительности, что │

│ действительности │ все товары полностью произведены или │

│ │ подвергнуты достаточной переработке в│

│ │ ................................. │

│ │ (наименование страны) │

│ │ и что все они отвечают требованиям │

│ │ происхождения, установленным в │

│ │ отношении таких товаров │

│ │ │

│.............................. │........................................ │

│ Подпись Дата Печать │ Подпись Дата Печать │

└───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘