Приложение 3а. Сертификат происхождения

Приложение 3а

┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ 1. Экспортер (наименование, адрес, │ ОРИГИНАЛ N │

│ страна) │ │

│ │ 4019973│

├───────────────────────────────────────┤ СЕРТИФИКАТ ПРОИСХОЖДЕНИЯ │

│ 2. Получатель (наименование, адрес, │ выдан в Российской Федерации │

│ страна) │ │

│ │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 3. Вид транспорта и маршрут │ 4. Для служебных отметок │

│ │ │

│ 5. Страна происхождения │ 6. Дополнительные сведения │

│ │ │

├─────────┬─────────────────────────────┴──────────┬───────────┬──────────┤

│ 7. N │ 8. Описание товара │9. Коли- │10. Общий │

│ │ │ чество │ вес │

│ │ │ мест и │ или │

│ │ │ вид упа-│ другое│

│ │ │ ковки │ коли- │

│ │ │ │ чество│

│ │ │ │ │

├─────────┴─────────────────────────────┬──────────┴───────────┴──────────┤

│11. Удостоверение │12. Декларация экспортера │

│ Настоящим удостоверяется, что │ Нижеподписавшийся заявляет, │

│ декларация экспортера верна │ что вышеприведенные сведения │

│ │ соответствуют │

│ │ действительности, что все │

│ │ товары имеют происхождение │

│ │ страны, указанной в графе N 5│

│ │ настоящего сертификата; что │

│ │ товары экспортируются в │

│ │ │

│ │ .............................│

│ │ (импортирующая страна) │

│ │ │

│.......................................│.................................│

│ Место, дата, подпись уполномоченного │ Место, дата, печать и подпись │

│ лица, наименование и печать │ уполномоченного лица │

│ удостоверяющей организации │ организации-экспортера │

└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘