Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

1. Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому

назначается срочная пенсионная выплата)

страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного

лица __________,

поданное в интересах застрахованного лица его

представителем ____________________________________________________________

(указываются фамилия, инициалы представителя)

и документы, представленные с заявлением:

┌────┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование документа │Документы возвращены застрахованному лицу │

│п/п │ │ (его представителю) │

│ │ ├─────────────┬────────────────────────────┤

│ │ │дата возврата│подпись застрахованного лица│

│ │ │ │ (его представителя) │

├────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────────────────────────┘

принял:

┌───────────────────────┬───────────────┬─────────────────────────────────┐

│ Регистрационный номер │ Дата приема │ Работник негосударственного │

│ заявления │ заявления │ пенсионного фонда │

│ │ ├─────────────┬───────────────────┤

│ │ │ подпись │расшифровка подписи│

│ │ │ │(фамилия, инициалы)│

├───────────────────────┼───────────────┼─────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────────────────┴───────────────┴─────────────┴───────────────────┘

2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее

____________

(дата)

┌──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N п/п │ Наименование документа │

├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└──────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘

3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо

представить дополнительно и в какой срок, с информацией, указанной в пункте

5 заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты,

ознакомлен(а).

Расписку-уведомление получил(а)

┌──────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐

│ Дата │ Подпись застрахованного лица │ Расшифровка подписи │

│ │ (его представителя) │ (фамилия, инициалы) │

├──────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│ │ │ │

└──────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘

4. Для сведения:

Информация, указанная в пункте 5 заявления застрахованного лица о

назначении срочной пенсионной выплаты:

"Я предупрежден:

о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный

фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты срочной

пенсионной выплаты;

об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в

соответствии с пунктом 4 статьи 5 Федерального закона от 30 ноября 2011 г.

N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных

накоплений" исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на

накопительную часть трудовой пенсии, взносов работодателя, взносов на

софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их

инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала,

направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от

их инвестирования, которые не были учтены при определении суммы средств

пенсионных накоплений для исчисления размера срочной пенсионной выплаты при

ее назначении или предыдущей корректировке;

об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в

соответствии со статьей 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. N

360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных

накоплений" по результатам инвестирования средств пенсионных накоплений

застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата, один

раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода

(положительных результатов) от инвестирования средств пенсионных накоплений

застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата".

5. К заявлению ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица,

которому назначается срочная пенсионная выплата)

регистрационный номер дата приема

заявления ___________________ заявления _____________________

страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного

лица ____________

дополнительно представлены документы:

┌────┬────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐

│ N │ Наименование документа │ Документы возвращены │

│п/п │ │ застрахованному лицу (его │

│ │ │ представителю) │

│ │ ├─────────┬─────────────────┤

│ │ │ дата │ подпись │

│ │ │возврата │ застрахованного │

│ │ │ │ лица (его │

│ │ │ │ представителя) │

├────┼────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┴───────────────────┬────────────────────┼─────────┴─────────────────┘

│ Дата приема документов │ Последний документ │

│ │ представлен (дата) │

├────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │

├────────────────────────┼────────────────────┤

│ Подпись работника │Расшифровка подписи │

│ негосударственного │ работника │

│ пенсионного фонда │ негосударственного │

│ │ пенсионного фонда │

│ │(фамилия, инициалы) │

├────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │

└────────────────────────┴────────────────────┘

Расписку-уведомление получил(а).

┌──────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐

│ Дата │ Подпись застрахованного лица │ Расшифровка подписи │

│ │ (его представителя) │ (фамилия, инициалы) │

├──────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│ │ │ │

└──────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘