5. Список инвалидов, которым предоставлены услуги по протезированию

5. Список инвалидов,

которым предоставлены услуги по протезированию

────────────────────┬─────────────────────────────────────┬────────────────

Фамилия, имя, │Наименование, номер и дата документа,│ Наименование

отчество │ подтверждающего наличие медицинских │ услуги

│ показаний на обеспечение протезно- │

│ ортопедическими изделиями │

────────────────────┼─────────────────────────────────────┼────────────────

1 │ 2 │ 3

────────────────────┼─────────────────────────────────────┼───────────────┐

1. │ │ │

────────────────────┼─────────────────────────────────────┼───────────────┤

2. │ │ │

────────────────────┼─────────────────────────────────────┼───────────────┤

3. │ │ │

────────────────────┴─────────────────────────────────────┴───────────────┘

Главный

Руководитель ___________ ______________ бухгалтер _________ ______________

(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

МП

Исполнитель ___________ _________ _____________________ ________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (номер телефона)

"__" _____________ 20__ г.