Приложение N 2. Форма заявления (оформляется на бланке организации-заявителя)

N ___ дата

В _________________________________________

(наименование территориального органа

Ростехнадзора)

Заявление

Прошу выдать разрешение на ведение работ со взрывчатыми материалами

промышленного назначения

Заявитель _____________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации,

должность и Ф.И.О. руководителя)

Реквизиты _____________________________________________________________

(юридический и почтовый адрес, ИНН, телефон, факс,

адрес электронной почты)

Места работ, их характер ______________________________________________

(постоянный или разовый; цель работ;

_______________________________________________________________________

наименование и расположение объектов; сведения о регистрации

в государственном реестре ОПО)

Руководство взрывными работами возлагается на _________________________

(фамилия, имя, отчество,

_______________________________________________________________________

должность, N и серия Единой книжки взрывника)

Применяемые взрывчатые материалы ______________________________________

(наименование, N разрешения

на применение (испытания))

Хранение взрывчатых материалов будет осуществляться ___________________

(название склада,

_______________________________________________________________________

его расположение, принадлежность - собственный или арендованный,

_______________________________________________________________________

вместимость, сведения о регистрации в государственном реестре ОПО)

Запрашиваемый срок действия Разрешения ________________________________

(с обоснованием)

К заявлению прилагается следующая сопроводительная документация:

_______________________________________________________________________

Подпись руководителя организации-заявителя

(заверяется печатью)