Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

В _____________________________________________

(наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации)

_______________________________________________

_______________________________________________

от ________________________________________ <*>

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________

_______________________________________________

проживающего по адресу ________________________

_______________________________________________

Дата рождения _________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование _________________________________,

серия ______ N _______________________________,

выдан _________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ,

удостоверяющий личность, дата выдачи)

Телефон: (код города) _________________________

Страховое свидетельство государственного

пенсионного страхования (страховой номер

индивидуального лицевого счета)

N _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г.

N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и статьями

14 - 19 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах" прошу

оказать государственную услугу по обеспечению техническими средствами

реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа

ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими

изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные

инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме

зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные

услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и

ветеринарное обслуживание собак-проводников, в следующей части:

___________________________________________________________________________

указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В сопровождении нуждаюсь (не нуждаюсь). <**>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом, ветераном), либо его

законным или уполномоченным представителем документов, необходимых для

предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись заявителя

---------------------------------------------------------------------------

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,

заявление с приложенными к нему документами в количестве _____ экземпляров

приняты "__" _____________, зарегистрированы под N ____________.

М.П.

______________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

_____________________

(подпись, дата)