Приложение 1
к Положению Банка России от 2 мая 2012 года № 378-П «О порядке направления в Банк России заявления о регистрации оператора платежной системы»
(в ред. Указаний Банка России от 25.12.2013 № 3157-У,
от 27.12.2016 № 4248-У, от 03.11.2017 № 4598-У)
Код формы по ОКУД 0403001
Центральный банк Российской Федерации
Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций

107016, г. Москва, ул. Неглинная, д. 12
Заявление о регистрации оператора платежной системы
(регистрационное заявление)

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование заявителя, основной государственный регистрационный номер заявителя-организации, Внешэкономбанка, основной государственный регистрационный номер и регистрационный номер заявителя – кредитной организации )

(место нахождения (адрес) заявителя)
просит зарегистрировать в качестве оператора платежной системы

(наименование платежной системы)
Приложение (перечень прилагаемых к заявлению документов):
перечень операторов по переводу денежных средств	на		листах ;	
	на		листах;	
	на		листах.	

(наименование единоличного исполнительного органа
(заместителя) заявителя)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.

(контактный телефон и факс заявителя, адрес официального сайта
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»)