Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

От ________________________ Министерство

полное наименование промышленности и торговли

юридического лица Российской Федерации

___________________________

___________________________

Исх. N _________________

От "__" ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии

Заявитель _________________________________________________________________

полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

фирменное наименование

просит выдать дубликат лицензии N __________, выданной "__" _______________

20__ г. на разработку, производство, испытание и ремонт авиационной техники

Адрес места нахождения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

указать причину подачи заявления

ОГРН ______________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица; данные документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон/факс ______________________________________________________________

E-mail (при наличии) ______________________________________________________

Приложение: _______________________________________________________________

документ, подтверждающий уплату государственной пошлины,

на __ л., испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии)

___________________________________________________________________________

___________________________ ___________________________ _______________

(должность руководителя) Ф.И.О. подпись

"__" _________________ 20__

дата

М.П.