Приложение N 4(3). Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение N 4(3)

к Порядку (п. 14(2)

Список изменяющих документов

(введено Приказом Министра обороны РФ от 17.02.2023 N 72)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Руководителю
			(наименование организации)
от
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
					,
проживающего по адресу:


паспорт серия				N
выдан
		(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании, моего(ей)

(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество (при наличии)

погибшего (умершего) гражданина, пребывавшего в добровольческом формировании)
Выплату прошу произвести через
				(указывается наименование отделения

(филиала) банка на территории Российской Федерации,

БИК банка, номер лицевого счета заявителя)
Одновременно сообщаю, что у
			(фамилия, инициалы гражданина,

пребывавшего в добровольческом формировании)
имеются другие члены семьи:
		(указываются родственные отношения, фамилии,

имена, отчества (при наличии), адреса проживания, даты рождения детей)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
"__" ___________ ____ г.
Подпись заявителя
Подпись					удостоверяю.
	(фамилия, инициалы заявителя)
М.П.

Должностное лицо воинской части

(организации Вооруженных Сил Российской Федерации)

М.П.

(подпись, инициал имени, фамилия)

Приложение N 4(2). Справка (Рекомендуемый образец) Приложение N 4(4). Справка (Рекомендуемый образец)