Приложение N 4(4). Справка (Рекомендуемый образец)

Сообщается, что ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

исполнявший обязанности по контракту о пребывании в добровольческом

формировании от ___________ N _____ в войсковой части ____________________,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, погиб (умер)

"__" __________ ____ г.:

1. Вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,

полученных им при исполнении обязанностей по контракту о пребывании в

добровольческом формировании:

___________________________________________________________________________

(указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК:

___________________________________________________________________________

"увечье, полученное при исполнении обязанностей по контракту

___________________________________________________________________________

о пребывании в добровольческом формировании" или "заболевание,

___________________________________________________________________________

полученное при исполнении обязанностей по контракту о пребывании

в добровольческом формировании")

2. При исполнении обязанностей по контракту о пребывании в

добровольческом формировании, при обстоятельствах:

___________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом

___________________________________________________________________________

по факту гибели (смерти) гражданина, материалами

___________________________________________________________________________

административного расследования, расследования, проводимого

___________________________________________________________________________

органами дознания (следствия), вынесенными судебными решениями)

Контракт о пребывании в добровольческом формировании прекращен

"__" ___________ ____ г.

По факту гибели (смерти) _______________________________ уголовное дело

(фамилия, инициалы)

возбуждалось, не возбуждалось (нужное подчеркнуть).

В личном деле _________________________________________________________

(фамилия, инициалы гражданина,

___________________________________________________________________________

пребывавшего в добровольческом формировании)

значатся члены семьи:

супруг(а) ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) ___________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

дети _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающие _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

мать _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

отец _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

Имеются иные выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 11 статьи 3

Федерального закона N 306-ФЗ:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Справка выдана по месту требования для принятия решения о выплате

единовременного пособия.