Приложение N 4. Справка

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата,

военного комиссариата муниципального

образования (муниципальных образований))

"__" _________________ ____ г.

Сообщается, что ______________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу (военные сборы) по ___________________________ в

(контракту, призыву)

войсковой части ____________, относящейся к Министерству обороны Российской

Федерации, "__" __________ ____ г. признан ВВК не годным к военной службе

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного

при исполнении обязанностей военной службы: _______________________________

(указывается формулировка в

___________________________________________________________________________

соответствии с заключением ВВК: "военная травма" или "заболевание,

___________________________________________________________________________

радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной

___________________________________________________________________________

службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС", либо "заболевание,

___________________________________________________________________________

радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной

___________________________________________________________________________

службы в связи с непосредственным участием в действиях подразделений

___________________________________________________________________________

особого риска")

С военной службы уволен приказом ______________________________________

от "__" __________ ______ г. N _____.

Справка выдана для предъявления в организацию для принятия решения о

выплате единовременного пособия.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата,

военного комиссариата муниципального образования (муниципальных

образований)) _________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.