Приложение N 4(1). Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение N 4(1)

к Порядку (п. 14(1)

Список изменяющих документов

(введено Приказом Министра обороны РФ от 17.02.2023 N 72)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Руководителю
			(наименование организации)
от
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
					,
проживающего по адресу:


паспорт серия				N
выдан
		(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия по случаю признанием меня ВВК не годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы, в случаях, предусмотренных подпунктом "а" пункта 1 статьи 37 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" и частью 12.1 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат":

(указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК)
Выплату прошу произвести через
		(указывается наименование отделения

(филиала) банка на территории Российской Федерации,

БИК банка, номер лицевого счета заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
"__" _______________ ____ г.
Подпись заявителя
Подпись			удостоверяю.
	(фамилия, инициалы заявителя)

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата, организации

Вооруженных Сил Российской Федерации)

М.П.

(подпись, инициал имени, фамилия)

Приложение N 4. Справка Приложение N 4(2). Справка (Рекомендуемый образец)