Приложение N 4. Межведомственный запрос о представлении документов и (или) информации, необходимых для предоставления государственной услуги

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│БЛАНК ФСТ РОССИИ │

│ ______________________________________│

│ (наименование государственного органа)│

│ │

│"__" _______________ 20__ г. │

│ (дата направления запроса) │

│ │

│ МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЙ ЗАПРОС │

│ О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ДОКУМЕНТОВ И (ИЛИ) ИНФОРМАЦИИ, │

│ НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ │

│ │

│ В целях предоставления государственной услуги по досудебному│

│рассмотрению споров, связанных с установлением и применением цен│

│(тарифов), регулируемых в соответствии с Федеральным законом "О│

│естественных монополиях", на основании __________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│________________________________________________________________________,│

│ (указать положения нормативных правовых актов, которыми установлено │

│ представление документов и (или) информации, необходимых для │

│ предоставления государственной услуги) │

│просим представить в отношении __________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ (указать полное наименование/Ф.И.О. лица, подающего заявление, его │

│ местонахождение (для юридического лица)/место жительства (для │

│ физического лица) либо иные сведения, необходимые для представления │

│ документа и (или) информации) │

│следующую информацию ____________________________________________________│

│________________________________________________________________________.│

│ (указать документы и (или) информацию, необходимые для предоставления │

│ государственной услуги) │

│ │

│ Ответ на межведомственный запрос просим направить по ________________│

│_________________________________________________________________________│

│ (указать адрес электронной почты Исполнителя, номер факса, по которым │

│ надлежит направить ответ) │

│в срок до ________________________________. │

│ (указать срок ожидаемого ответа) │

│ │

│_____________________ _____________ _________________________________│

│ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) │

│ │

│_______________________________ │

│(Ф.И.О., должность Исполнителя, │

│ номер служебного телефона) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘