Приложение N 7. Акт приемки работ с оценкой уровня содержания автомобильной дороги, сети автомобильных дорог (Рекомендуемый образец)

АКТ

приемки работ с оценкой уровня содержания автомобильной дороги,

сети автомобильных дорог

(за период с _______ месяц 20__ г. по ________ месяц 20__ г.)

Комиссия в составе:

Представитель Заказчика

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель Исполнителя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель органа государственной власти субъекта Российской Федерации и

(или) органов местного самоуправления

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

произвела с "__" ___________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г. натурные

обследования и оценку уровня содержания автомобильной дороги ______________

___________________________________________________________________________

и установила следующее:

1. Всего обследовано ___________________________________________________ км

1.1. По автомобильной дороге ___________________________________________ км

1.2. По искусственным дорожным сооружениям _____________________ шт./пог. м

2. Не соответствуют заданному уровню содержания следующие километры, в том

числе с дефектами искусственных дорожных сооружений _______________________

___________________________________________________________________________

Всего:

по автомобильной дороге ________________________________________________ км

по искусственным дорожным сооружениям __________________________ шт./пог. м

3. Соответствует заданному уровню:

Всего __________________________________________________________________ км

по автомобильной дороге ________________________________________________ км

по искусственным дорожным сооружениям __________________________ шт./пог. м

4. Средняя оценка уровня содержания _______________________________________

5. Дорожно-транспортные происшествия с сопутствующими неудовлетворительными

дорожными условиями, зависящими от дефектов содержания автомобильных дорог

(не зарегистрированы или зарегистрированы на участке/участках, указать

адрес/адреса участков) ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Количество километров, подлежащих снятию с выполнения работ, с учетом

значимости обнаруженных дефектов содержания

Всего ________________________ км

7. Количество и протяженность искусственных дорожных сооружений, подлежащих

снятию с выполнения работ, с учетом значимости обнаруженных дефектов

содержания

Всего __________________________________________________________ шт./пог. м

8. Стоимость работ по Контракту (договору) за отчетный период

8.1. По автомобильной дороге _________________ руб.

8.2. По искусственным дорожным сооружениям ______________________ руб.

В результате проверки Комиссия считает:

1. Предусмотренный Техническим заданием к Государственному контракту

(договору) состав работ по содержанию конструктивных элементов

автомобильной дороги, их составляющих и требуемый уровень содержания за

отчетный период ________________________ 20__ г.

выполнен (нужное оставить)

1) полностью (работы принимаются в полном объеме)

2) частично

Процент снижения объема выполнения

По автомобильной дороге __________________________________________ руб.

По искусственным дорожным сооружениям ____________________________ руб.

Объем работ, принятый к выполнению

По автомобильной дороге __________________________________________ руб.

По искусственным дорожным сооружениям ____________________________ руб.

Подлежит оплате за отчетный период _______________________________ руб.

Представитель Заказчика Представитель Исполнителя

_______________________ _________________________

М.П. М.П.