При применении документа следует учитывать, что нормативные акты по мониторингу безопасности лекарственных препаратов, находящихся в обращении на территории Российской Федерации до их отмены действуют в части, не противоречащей новому законодательству в области фармаконадзора, в том числе Приказу Росздравнадзора от 15.02.2017 N 1071 "Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора" (письмо Росздравнадзора от 22.05.2017 N 01и-1202/17).
"Методические рекомендации "Алгоритм взаимодействия участников системы фармаконадзора по выявлению и работе со спонтанными сообщениями" (утв. Росздравнадзором 22.10.2009)

Лекарственное средство (ЛС) N 3, предположительно вызвавшее НР

│ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 3, предположительно вызвавшее НР │

├──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────────────────────────────┤

│ Международное │ │Торговое │ │

│ непатентованное │ │название │ │

│ название (МНН) │ │ │ │

├─────────────┬────────┴────┬──────────────────────┬──────────────────┼─────────┴───────┬─────────────────────────┤

│Производитель│ │ Страна │ │ Номер серии │ │

├─────────────┴───┬─────────┼──────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────┤

│ Показание │ Путь │ Разовая/Суточная │ Дата │ Дата │ Доза, вызвавшая НР │

│ к назначению │введения │ доза │ начала терапии │окончания терапии│ │

├─────────────────┴─────────┼──────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ / / │ / / │ │

├───────────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────────────┤

Лекарственное средство (ЛС) N 2, предположительно вызвавшее НР Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)