Приложение N 4. Ведомость выдачи удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 4

к Порядку и условиям оформления

и выдачи удостоверения участника

ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС

См. данную форму в MS-Word.

УТВЕРЖДАЮ

___________________

(Ф.И.О., должность)

___________________

(подпись)

МП

"__" _________ 20__ г.

ВЕДОМОСТЬ

выдачи удостоверений участника ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

┌───┬────────┬───────┬───────┬────────────┬───────┬──────┬───────┐

│N N│Фамилия,│Место │Пас- │Реквизиты │Серия и│Личная│Приме- │

│п/п│ имя, │житель-│портные│документов, │номер │под- │чание │

│ │отчество│ства │рекви- │на основа- │удосто-│пись, │ │

│ │ │ │зиты │нии которых │верения│дата │ │

│ │ │ │ │происходит │ │ │ │

│ │ │ │ │выдача удос-│ │ │ │

│ │ │ │ │товерения │ │ │ │

├───┼────────┼───────┼───────┼────────────┼───────┼──────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

└───┴────────┴───────┴───────┴────────────┴───────┴──────┴───────┘