Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком

N п/п

Номер документа, на основании которого принят вклад

Дата документа, на основании которого принят вклад

Номер лицевого счета для учета обязательств

Сумма в валюте обязательств

Сумма в рублях по курсу Банка России

ИТОГО обязательств по банковским счетам (вкладам) (руб.)