Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком

N п/п

Номер документа, на основании которого принят вклад

Дата документа, на основании которого принят вклад

Номер лицевого счета для учета обязательств

Сумма в валюте обязательств

Сумма в рублях по курсу Банка России

ИТОГО обязательств по банковским счетам (вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской/профессиональной деятельности (руб.)

ИТОГО обязательств по банковским счетам (вкладам), открытым для осуществления предпринимательской/профессиональной деятельности (руб.)

ВСЕГО обязательств (руб.)

Должность, инициалы, фамилия и подпись уполномоченного лица, подписавшего справку ___________ /_____________/

Дата составления ___________

М.П.