1. О произведенной выплате возмещения по вкладам, размещенным

N п/п

Уникальный номер вкладчика в учетной системе

Ф.И.О. вкладчика/полное наименование юридического лица

Ф.И.О. иного лица, обратившегося за выплатой возмещения

Отношение обратившегося лица к вкладчику (представитель, законный представитель, наследник, исполнитель завещания, финансовый управляющий (его представитель), представитель юридического лица, конкурсный (внешний) управляющий (их представитель) правопреемник юридического лица, иное)

Дата регистрации в банке-агенте заявления

Уникальный номер заявления в учетной системе банка-агента

Способ подачи заявления

Выплаченное возмещение по вкладам

Сумма (руб.)

Способ выплаты

Документ (платежное поручение, расходный ордер), подтверждающий произведенную выплату

вид документа

номер

дата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13